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Actualités

20 juin 2019

EuroPCR 2019

François PICARD et Olivier VARENNE, hôpital Cochin, Paris

Le congrès EuroPCR a fêté cette année son 30e anniversaire et a réuni au Palais des Congrès de Paris environ 11 000 participants pour débattre des innovations en cardiologie interventionnelle. Cette année, moins de sessions centrées sur les résultats d’études mais de nombreuses procédures en direct, et une évolution vers des sessions éducatives avec des discussions autour de cas cliniques et de nombreux ateliers sur simulateurs dédiés. Voici un aperçu non exhaustif de ce que l’on a pu voir !

Coronaropathie Stents à mailles fines dans les lésions de petit calibre : plus délivrables et plus sûrs ? • BIO-RESORT L’an passé, les résultats à 2 ans de l’étude randomisée BIO-RESORT comparant 3 stents – stent à polymère biorésorbable au sirolimus à mailles ultrafines de 60 μm Orsiro (Biotronik), stent à polymère biorésorbable à l’évérolimus à mailles très fines de 74 μm SYNERGY™ (Boston Scientific) et stent à polymère durable au zotarolimus à mailles fines de 91 μm Resolute Integrity™ (Medtronic) – avaient été présentés et n’avaient pas montré de différence significative entre eux en termes d’échec de lésion cible (5,8 % vs 5,1 % vs 6,8 %,respectivement) à 2 ans. Cette année, les résultats à 3 ans d’une analyse préspécifiée sur les petits vaisseaux de cette même étude ont été présentés par C. von Birgelen et simultanément publiés dans le JAMA. Des 3 514 patients de l’étude, 1 506 présentaient une lésion de diamètre < 2,5 mm traitée avec l’un des 3 stents. Dans cette cohorte, 70 % des patients étaient des hommes et l’âge moyen était de 64 ans. À 3 ans, le taux d’échec de lésion cible (critère composite incluant décès cardiovasculaire, infarctus du vaisseau cible ou revascularisation de la lésion cible) n’était pas significativement différent entre les stents bien qu’il existe une tendance à une réduction de ce critère en faveur du stent à mailles ultrafines versus mailles fines (7,0 % vs 10,0 % ; HR : 0,68 ; IC 95 % : 0,44-1,05 ; p = 0,08). Il n’existait pas de différence notable entre le groupe à mailles ultrafines versus mailles très fines (p = 0,72). En revanche, pour les revascularisations, il existait un bénéfice franc des stents à mailles ultrafines versus mailles fines à 3 ans (2,1% vs 5,3 % ; HR : 0,40 ; IC 95 % : 0,20-0,81 ; p = 0,009). De plus, l’implantation de stents à mailles ultrafines était un prédicteur indépendant de moindre revascularisation de la lésion cible à 3 ans (HR : 0,42 ; IC 95 % : 0,20-0,85). • SCAAR Lors de la même session, S. Buccheri a présenté les données du registre SCAAR, comportant les données de 74 131 patients traités par angioplastie avec un stent actif de dernière génération, dont 4 561 avec le stent à mailles ultrafines Orsiro (Biotronik). Les comparateurs incluaient les stents Resolute Integrity™ et Resolute Onyx™ (Medtronic), XIENCE Xpedition, XIENCE Prime, et XIENCE ProX (Abbott Vascular), Promus ELEMENT™, Promus ELEMENT™ Plus, Promus PREMIER™ et SYNERGY™ (Boston Scientific) et Ultimaster™ (Terumo). L’utilisation du stent Orsiro était associée à un taux de revascularisation de lésion cible significativement plus faible. Les caractéristiques cliniques initiales étaient similaires dans les deux groupes avec un âge moyen de 67 ans et environ 2/3 de syndromes coronaires aigus. Il existait des différences dans les caractéristiques procédurales corrigées par score de propension. À 2 ans, le taux de mortalité était similaire dans les deux groupes (environ 7,5 % des cas). Les taux d’infarctus, de thrombose de stent ou de resténose intrastent étaient similaires dans les deux groupes. Néanmoins, il existait une différence significative en faveur d’Orsiro en termes de revascularisation de lésion cible (1,6 % vs 2,3 % ; HR = 0,75 ; p = 0,013). Les stents à mailles ultrafines, parmi lesquels le stent Orsiro, évalué dans ces études, semblent présenter un bénéfice en termes de revascularisation de lésion cible, notamment dans les petits vaisseaux. Ces stents ultrafins semblent se positionner en référence par rapport aux stents à mailles plus épaisses. Néanmoins, ces analyses de sousgroupes et ces registres doivent toujours être interprétés avec prudence compte tenu de possibles facteurs confondants malgré ajustement. Ballons actifs, resténose, maladie coronaire de novo : quels sont les derniers résultats ? Le ballon actif peine toujours à trouver sa place dans l’arsenal thérapeutique déjà important du traitement de la maladie coronaire. Néanmoins, cette année encore, quelques études ont rapporté son efficacité. • BASKET-SMALL 2 Une analyse angiographique de l’étude BASKET-SMALL 2 a été présentée. Pour rappel, cette étude multicentrique avait pour objectif de démontrer la non-infériorité d’une angioplastie au ballon actif par rapport à l’implantation d’un stent actif au cours des angioplasties des artères coronaires de petit calibre (< 3 mm). Le critère de jugement principal comportait les décès d’origine cardiaque, les infarctus du myocarde non fatals et les revascularisations du vaisseau cible. Huit cent quatrevingt- trois patients avaient été sélectionnés et leur randomisation n’était effectuée qu’après succès de la prédilatation, afin de potentialiser la diffusion du paclitaxel des ballons actifs. Un échec de prédilatation était défini par un flux TIMI ≤ 2 et/ ou une sténose résiduelle de plus de 30 %. Après succès de la prédilatation et randomisation, les investigateurs ont inclus 370 patients dans le bras ballon actif et 359 dans le bras contrôle (stent actif). Les résultats ont retrouvé un critère composite similaire entre les deux groupes à 12 mois. Il en était de même pour chaque critère de ce critère composite. L’analyse préspécifiée présentée cette année a évalué les angiographies indiquées cliniquement et réalisées dans chaque bras. Elle a concerné 64 patients dans le bras stent actif versus 47 patients dans le bras ballon actif. Après un suivi moyen de 6 mois, le diamètre minimal intrastent et intraballon était meilleur dans le groupe stent versus ballon actif (1,76 vs 1,35 mm ; p < 0,001) ainsi que le pourcentage de sténose résiduelle (34,5 % vs 18,8 % ; p < 0,001). La perte de lumière (late lumen loss) était, elle, en revanche similaire dans les deux groupes. Il était également intéressant de noter qu’il était retrouvé 8 occlusions thrombotiques dans le groupe stent versus aucun dans le groupe ballon actif. Ces résultats sont en faveur d’une sécurité accrue du ballon actif dans les petits vaisseaux. • REVELATION Dans une autre session, les résultats de l’étude  REVELATION ont été présentées par N. Vos. Cette petite étude randomisée monocentrique regroupant 120 patients a évalué la sécurité de l’utilisation du ballon actif dans le syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST. Les patients étaient randomisés entre un traitement par ballon actif (Pantera Lux, Biotronik ; n = 60) et un stent actif (Orsiro, Biotronik ou XIENCE, Abbott ; n = 60), s’ils présentaient une lésion de novo non sévèrement calcifiée dans une artère native avec moins de 50 % de sténose résiduelle après prédilatation au ballon. Le taux de stenting dans le groupe ballon actif était de 18 % le plus souvent dans le cadre d’une dissection type C ou plus. À 9 mois, les patients dans le groupe ballon actif présentaient une FFR sur la lésion cible à 0,92 et ceux traités par stent actif à 0,91 (p = 0,27). Il n’existait pas de différence significative en termes de perte de lumière artérielle, de diamètre de référence ou de diamètre intraluminal minimal à 9 mois. Il n’y avait également pas de différence significative sur la FEVG (57,1 % vs 58,4 % ; p = 0,38). Néanmoins, le diamètre intraluminal minimal perprocédure était plus faible dans le groupe ballon actif (2,64 vs 2,88 ; p < 0,01). À l’ère où les stents à mailles ultrafines semblent avoir atteint des taux d’événements faibles et en plateau, le ballon actif peine toujours à trouver sa place dans l’arsenal thérapeutique. S’il semble intuitif de l’utiliser dans les lésions de petit calibre où les stents peuvent avoir moins d’importance, il paraît toujours difficile d’imaginer les utiliser dans le syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST. Peut-être l’imagerie intracoronaire aidera-t-elle à déterminer quelles lésions seraient les plus à même d’être traitées par ballon actif (érosions de plaques ?). Stents biorésorbables, nouveaux stents et nouveaux espoirs ? • MeRes-1 et MeRes-1 Extend Les résultats à 3 ans de l’étude MeRes-1 évaluant un stent biorésorbable de nouvelle génération (MeRes 100 ; Meril Life Sciences), à mailles plus fines que l’Absorb (Abbott) ont été présentés et semblent plutôt bons malgré un faible nombre de patients. À 3 ans, le taux d’événements cardiovasculaires majeurs était de 1,9 %, 2 patients sur 107 ayant eu une revascularisation de la lésion cible. Dans cette étude, les patients inclus devaient avoir entre 18 et 65 ans, présenter une lésion de 20 mm ou moins et un diamètre de référence de 2,75 à 3,5 mm. L’étude MeRes-1 Extend, un registre similaire mais n’ayant inclus que des lésions type A/B1 (62 patients) a également retrouvé un taux d’événements cardiovasculaires majeurs de 1,6 % à 2 ans. Il n’y a pas eu de thrombose de stent dans les deux études. Le stent biorésorbable MeRes 100 présente une épaisseur de mailles de 100 μm comparativement au stent biorésorbable Absorb (Abbott Vascular) dont l’épaisseur de maille est de 150 μm. Après les attentes suscitées par les stents biorésorbables en magnésium Magmaris (Biotronik), de nouveaux espoirs peuvent émerger de ces nouvelles générations de stents biorésorbables à mailles plus fines. Néanmoins, il faut rester extrêmement prudent, ces études ne pouvant être interprétées que comme des études de sécurité compte tenu du faible nombre de patients et de l’absence de comparateur. Continuons d’espérer ! Antiagrégation plaquettaire dans l’angioplastie complexe : vers une monothérapie par ticagrélor après 1 mois ? • GLOBAL-LEADERS Une analyse ancillaire de l’étude GLOBAL-LEADERS a été présentée par P. Serruys en session plénière. Pour rappel, l’étude princeps avait randomisé en ouvert 15 968 patients entre ticagrélor en monothérapie précoce (dès 1 mois pour une durée de 23 mois) dans le groupe actif et bithérapie antiplaquettaire habituelle (aspirine en association avec clopidogrel pour les patients stables et ticagrélor pour les SCA) pendant 12 mois suivi d’aspirine de 12 mois à 24 mois après une angioplastie coronaire. Le critère primaire à 2 ans, mortalité toutes causes et infarctus du myocarde avec onde Q n’était pas significativement différent entre les deux groupes (3,8 % pour le groupe ticagrélor monothérapie vs 4,4 % pour le groupe conventionnel ; RR : 0,87 ; IC 95 % : 0,75-1,01 ; p = 0,073). Dans cette nouvelle analyse, les auteurs se sont focalisés sur les patients ayant été traités pour une angioplastie dite complexe. Ces angioplasties étaient définies selon des critères de haut risque ischémique figurant dans les recommandations de l’ESC 2018 sur la revascularisation myocardique, à savoir une angioplastie pluritronculaire incluant les angioplasties du tronc commun, ≥ 3 stents implantés, ≥ 3 lésions traitées, les lésions de bifurcation avec implantation de ≥ 2 stents, ou une longueur totale de stent > 60 mm. Sur les 15 968 patients de l’étude, 4 570 remplissaient au moins un critère d’angioplastie complexe. Chez ces patients, l’arrêt de l’aspirine à 1 mois avec une poursuite du ticagrélor pendant 23 mois était associée à une diminution du risque relatif de 36 % du critère composite décès et infarctus non fatal comparé à un traitement par aspirine et clopidogrel pendant 1 an. En comparaison, il n’existait pas de différence significative sur ce critère chez les patients ne présentant pas de critère de complexité (p d’interaction = 0,015). De plus, il existait une réduction de 20 % du risque relatif de POCE (critère composite incluant mortalité toutes causes, AVC, infarctus et revascularisations) dans le groupe complexe sans différence dans le groupe non complexe (p d’interaction = 0,017). Il n’existait pas de différence en termes de saignements majeurs. Chez les patients à haut risque ischémique, il semble exister un signal positif en faveur de la stratégie associant bithérapie aspirineticagrélor pendant 1 mois puis ticagrélor seul pendant 23 mois. Néanmoins, nous ne pouvons pas tirer de conclusions précoces de cette analyse, celle-ci étant une analyse de sous-groupe et les résultats de l’étude princeps étant négatifs. De plus, cette étude ne comportait que des patients traités avec un seul type de stent, le stent au biolimus A9. Attendons les résultats de l’étude TWILIGHT pour nous éclairer sur les patients à haut risque. Cette étude inclura environ 9 000 patients à haut risque thrombotique, randomisés entre ticagrélor seul ou ticagrélor et aspirine pendant 1 an après 3 mois de bithérapie. Identifier les patients à haut risque hémorragique : le consensus d’experts Un nouveau consensus ARCHBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk), présenté et publié dans l’European Heart Jounal et Circulation a listé une vingtaine de variables cliniques majeures et mineures augmentant le risque de saignement de nos patients. Ceux-ci sont considérés à risque hémorragique majeur (défini par un saignement de la classification BARC 3-5) ≥ 4 % et/ou à risque d’hémorragie intracrânienne ≥ 1 % à 1 an s’ils présentent un des critères majeurs ou deux des critères mineurs listés. D’après P. Urban, environ 20 % des patients traités par angioplastie sont à haut risque hémorragique. Il semble donc effectivement important d’identifier ces patients pour pouvoir adapter leur traitement antithrombotique. Parmi les critères majeurs, on retrouve une anticoagulation envisagée à long terme, une insuffisance rénale chronique sévère ou terminale (DFG < 30 ml/min), une anémie < 11 g/dl, un saignement spontané ayant nécessité une hospitalisation ou une transfusion dans les 6 mois précédent l’intervention, une thrombopénie modérée ou sévère, une coagulopathie chronique, une cirrhose avec hypertension portale, un cancer actif dans les 12 mois précédents l’intervention (sauf cancer de la peau autre que le mélanome), un antécédent d’hémorragie intracrânienne, de traumatisme crânien de moins de 12 mois, de malformation artérioveineuse, d’AVC ischémique modéré ou sévère dans les 6 mois précédents, une chirurgie majeure impossible à différer sous double antiagrégation plaquettaire, une chirurgie majeure récente ou un traumatisme majeur dans les 30 jours de l’intervention. La présence d’un seul de ces critères plaçait le patient à haut risque hémorragique. Les critères mineurs étant un âge ≥ 75 ans, une insuffisance rénale modérée, un taux d’hémoglobine entre 11-12,9 g/dl chez l’homme et 11-11,9 g/dl chez la femme, un saignement spontané non majeur ayant nécessité hospitalisation ou transfusion dans les 12 derniers mois, l’utilisation d’AINS ou de corticoïdes au long cours, ou tout AVC ischémique non majeur. Pour aider le praticien à mieux définir leurs patients à haut risque hémorragique, une application a également été rendue disponible sur smartphone. Nous allons être amenés à traiter de plus en plus de patients à haut risque hémorragique. Il est donc important d’essayer de définir ce qu’est le haut risque hémorragique tant les définitions utilisées dans les différents essais cliniques de patients à haut risque hémorragique divergent. Cette définition reste bien évidemment à valider et peut-être à mieux calibrer compte tenu du nombre important de paramètres présents dans ce consensus. Néanmoins, il sert de bonne base pour mieux définir ce haut risque hémorragique. Valvulopathies Aortique : durabilité des prothèses ! La durabilité des valves percutanées fait toujours débat et est d’importance à l’heure de l’extension des indications aux risques intermédiaires, voire aux bas risques chirurgicaux. Néanmoins, les données sont peu nombreuses sur la durabilité de ces prothèses. J. Sathananthan a présenté les données des patients traités à l’hôpital Saint-Paul (Vancouver, Canada) entre 2005 et 2009. Pendant cette période, 287 patients avaient bénéficié d’un TAVI (SAPIEN, Edwards) et seulement 19 (6,6 %) étaient vivants 10 ans après implantation. Ces patients avaient un âge moyen de 78 ans au moment de l’intervention. À 10 ans, 74,6 % avaient des prothèses qui fonctionnaient normalement, 17,7 % avaient une détérioration sévère de valve et 5,9 % une détérioration modérée. Les gradients moyens restaient stables aux alentours de 14 mmHg à 10 ans et la qualité de vie restait améliorée chez 64,5 % des patients se déplaçant sans aide. Dans une autre série, multicentrique italienne, ayant inclus 990 patients entre juin 2007 et décembre 2011, les données à 8 ans retrouvaient une mortalité à 78,3 %. Les évaluations échographiques disponibles des patients en vie montraient des gradients moyens parfaitement stables dans le temps, jusqu’à 8 ans, ainsi qu’un taux stable de fuites paravalvulaires. Le temps continuant d’avancer, les données de durabilité des TAVI vont continuer à sortir. Malgré un fort taux de mortalité, lié à l’âge et aux comorbidités de ces patients, les paramètres hémodynamiques à longterme semblent tout à fait satisfaisants. Attendons peut-être d’avoir des données plus robustes d’essais randomisés avant d’étendre les indications aux bas risques. L’avenir semble néanmoins radieux pour le TAVI ! Mitrale : quels enseignements des deux grands essais sur l’insuffisance mitrale fonctionnelle ? Après les résultats divergents des deux grands essais COAPT et MITRA-FR sur le traitement de l’insuffisance mitrale fonctionnelle par MitraClip® (Abbott), une nouvelle analyse de l’étude COAPT a été présentée en session plénière. • COAPT Pour rappel, dans l’essai randomisé COAPT, 614 patients présentant une insuffisance cardiaque associée à une insuffisance mitrale secondaire moyenne à sévère et restant symptomatiques malgré un traitement médical maximal ont été randomisés : 312 assignés à un traitement médical maximal et 302 à un traitement par MitraClip® en plus du traitement médical maximal. L’utilisation du MitraClip® avait permis une réduction du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de mortalité à 24 mois en comparaison au traitement médical seul. Les investigateurs ont cette fois analysé la relation entre la présence d’une insuffisance mitrale résiduelle à 30 jours et les paramètres cliniques et fonctionnels des patients à long terme (figure 1). Dans cette analyse, une insuffisance mitrale résiduelle minime à modérée (≤ 2+) à 30 jours à la fois dans le groupe MitraClip® et le groupe traitement médical seul était fortement associée à une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, de la mortalité et à une amélioration de la qualité de vie comparativement aux patients présentant une insuffisance mitrale 3+/4+. Ces éléments suggèrent donc qu’une réduction importante de l’insuffisance mitrale est à l’origine des bénéfices cliniques apportés chez ces patients. Que ce soit par un traitement médical seul ou un traitement médical associé au MitraClip®, une réduction de la fuite est donc un paramètre clé pour permettre une réduction des événements. Par ailleurs, alors que certains patients sous traitement médical seul avaient amélioré le degré d’insuffisance mitrale à 30 jours, un nombre important présentait une récidive d’insuffisance mitrale significative tandis que le traitement par MitraClip® apportait un résultat plus durable dans le temps, cela étant possiblement un des mécanismes du bénéfice du traitement par MitraClip®. Figure 1. Résultats de l’analyse préspécifiée de l’étude COAPT évaluant l’impact d’une insuffisance mitrale résiduelle à 2 ans. Il est également important de noter qu’il n’existait pas de différence chez les patients ayant une fuite résiduelle 0/1+ par rapport aux fuites résiduelles 2+ sur les taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, de mortalité et la qualité de vie à 2 ans. Suite à cette présentation, B. Prendergast a présenté des recommandations communes PCR/EAPCI sur la réparation percutanée des insuffisances mitrales secondaires (figure 2). À la lumière de MITRA-FR, qui n’a pas montré de différence significative sur un critère composite associant décès et hospitalisation pour insuffisance cardiaque sur une durée d’un an, et de COAPT qui montré une réduction du nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de la mortalité à 2 ans dans le groupe MitraClip®, les experts ont tenté de capturer les principales différences de ces essais. Celles-ci sont principalement des critères anatomiques, de sélection de patients et de technique. Les patients de COAPT présentaient insuffisance mitrale plus sévère (SOR moyen de 41 mm2 dans COAPT vs 31 mm2 dans MITRA-FR), un ventricule gauche moins dilaté (VTDVG à 101 ml/m2 pour COAPT vs 135 ml/ m2 dans MITRA-FR), un traitement médical plus strict et un meilleur résultat technique dans COAPT (moins de complications perprocédure et un pourcentage d’insuffisance mitrale ≥ 3+ plus faible). Figure 2. Évaluation des principales données pour le traitement de l’insuffisance mitrale fonctionnelle après les résultats de MITRA-FR et COAPT. L’analyse de ces deux essais randomisés ont amené les experts à plusieurs conclusions. Premièrement, les patients symptomatiques présentant une insuffisance cardiaque systolique associé à une insuffisance mitrale moyenne à sévère devraient être adressés précocement à une heart team multidisciplinaire. Celle-ci devant en priorité évaluer et optimiser leur traitement médical et considérer une resynchronisation. En cas de persistance des symptômes chez ces patients, une intervention mitrale semble appropriée de manière percutanée chez des patients sélectionnés (insuffisance mitrale secondaire sévère (SOR ≥ 30 mm2, VR ≥ 45 ou FR ≥ 50 %), morphologie de valve adaptée au MitraClip®, DTDVG < 70 mm et absence de dysfonction VD, insuffisance tricuspide ou hypertension pulmonaire importante). • EXPAND Pour terminer, les résultats de l’étude observationnelle EXPAND, évaluant les MitraClip® de 3e génération NTR (taille similaire au MitraClip® NT avec meilleur système de délivrabilité) et XTR (taille des bras du MitraClip® plus long permettant une accroche plus facile des feuillets) ont été présentés par J. Hausleiter. Ce registre prospectif multicentrique va inclure 1 000 patients consécutifs dans 60 sites en Europe. L’analyse intermédiaire des 500 premiers patients avec un suivi à 30 jours était présentée. Parmi les patients implantés, 16 % avaient bénéficié des 2 clips (NTR et XTR), 41 % du NTR seul et 43 % du XTR seul. Le NTR était utilisé préférentiellement dans les insuffisances mitrales secondaires et le XTR principalement dans les insuffisances mitrales primaires. À 30 jours, il existait une amélioration significative de l’insuffisance mitrale, de la classe NYHA et de la qualité de vie. À noter qu’il existait un taux assez élevé d’attachement du système à un seul feuillet (3,4 %) avec une courbe d’apprentissage importante (> 6 % sur les 5 premiers cas puis 1-2 % sur les cas suivants), rappelant aux opérateurs, qu’avec tout nouveau système, il existe une courbe d’apprentissage même pour les opérateurs les plus expérimentés. La réduction durable de l’insuffisance mitrale fonctionnelle chez des patients symptomatiques en insuffisance cardiaque par MitraClip® semble avoir fait ses preuves dans l’étude COAPT. Cette nouvelle analyse démontre que quel que soit le traitement, une réduction de l’insuffisance mitrale à un niveau modéré permet de réduire les événements. Il faut donc insister sur l’optimisation du traitement médical et sélectionner les patients les plus à même de bénéficier d’une réparation valvulaire percutanée. Les débuts du traitement percutané de l’insuffisance tricuspide Les résultats de l’étude TRILUMINATE semblent apporter de l’espoir pour le traitement des patients présentant une insuffisance tricuspide sévère. Cette étude, présentée par G. Nickenig a évalué le TriClip® (une modification du MitraClip® NT (Abbott), un système de réparation tricuspide percutanée bord à bord (figure 3). Figure 3. Résultats de l’étude TRILUMINATE évaluant le traitement de l’insuffisance tricuspide isolée par voie percutanée à l’aide du TriClip® (Abbott). Cette étude prospective a été conduite dans 21 centres, aux États-Unis et en Europe. Au total, 85 patients présentant une insuffisance tricuspide moyenne à sévère ont été inclus. L’âge moyen des patients était de 78 ans, 33 % avaient déjà bénéficié d’une intervention chirurgicale mitrale et 11 % d’une intervention chirurgicale aortique, et enfin 75 % d’entre eux présentaient une insuffisance cardiaque NYHA III/ IV. Les dimensions télédiastoliques moyennes du ventricule droit étaient de 5,3 ± 0,7 cm et la fonction ventriculaire gauche était à 59,4 ± 8,1 %. Tous les systèmes ont été implantés avec succès pour un temps moyen d’implantation de 75 minutes. La majorité étaient placés sur la commissure antéroseptale. Au total, 20,0, 47,1, 28,2 et 4,7 % ont été traités avec un, deux, trois ou quatre clips, respectivement. À 30 jours, 86,6 % avaient une amélioration de leur insuffisance tricuspide. D’un point de vue échocardiographique, le traitement par TriClip® a permis de diminuer le volume régurgitant et les diamètres de l’anneau tricuspide, et d’améliorer le débit cardiaque. D’un point de vue clinique, il existait une amélioration de la classe fonctionnelle NYHA (80,5 % des patients en classe NYHA I/II à 30 jours) et de la qualité de vie. Le taux de complications était faible, la plupart étant des saignements majeurs (6 patients) et un attachement du clip sur un seul feuillet chez 5 patients. Le traitement de l’insuffisance tricuspide par voie percutanée en est à ses débuts. Ces résultats semblent prometteurs. Il faudra par la suite s’attacher à identifier les patients pouvant bénéficier au mieux de cette réparation percutanée et évaluer leurs résultats à moyen et long terme. Maladie vasculaire périphérique Le ballon actif : au cœur des attentions Compte tenu de la métaanalyse de Katsanos et al. qui avait rapporté un excès de mortalité à 2 et 5 ans chez les patients traités avec des systèmes comportant du paclitaxel, la FDA et l’ANSM avaient émis des avis de surveillance sur les ballons et les stents à élution de paclitaxel. Une session de consensus d’experts a été consacrée à ce sujet lors du congrès et a émis une recommandation contraire à celle des agences de surveillance : « Jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de données robustes, il n’y a pas de preuve forte pour justifier un changement de pratique et les praticiens devraient continuer à utiliser leur jugement ». En effet, 4 métaanalyses menées depuis et basées sur des données individuelles, contrairement à la métaanalyse de Katsanos et al., n’ont pas réussi à reproduire ses résultats. Par ailleurs, il n’a jamais été rapporté de surmortalité lors de l’utilisation du ballon au placlitaxel en coronaire. Il semble en effet peu probable que l’utilisation de stents et de ballons périphériques au paclitaxel soit responsable d’une surmortalité compte tenu des nouvelles métaanalyses basées sur des données individuelles. Néanmoins, compte tenu du signal levé par l’ANSM, une explication claire devrait être donnée aux patients avant leur utilisation. Conclusion Une nouvelle fois, un congrès riche d’enseignements avec notamment des actualités positives sur le traitement de l’insuffisance tricuspide percutanée, des données rassurantes sur la durabilité du TAVI et de l’avantage possible des stents à mailles ultrafines.

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