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Cas clinique

15 juin 2018

Double valvuloplastie aortique par double abord radial

Julien JEANNETEAU, Michel MERHEB, Ali SHARAREH, Unité de cardiologie interventionnelle, Clinique Saint-Joseph, Trélazé, Angers

Une patiente de 90 ans se présente dans notre établissement avec un œdème pulmonaire grave. L’œdème aigu du poumon est contrôlé rapidement sous traitement conventionnel et ventilation non invasive.

L’échocardiographie révèle une sténose aortique sévère avec un gradient transaortique moyen à 88 mmHg et une surface estimée à 0,4 cm2. La fraction d’éjection du ventricule gauche est conservée. Le diamètre de l’anneau aortique est mesuré à 24 mm. Sur le plan biologique, la fonction rénale est normale, le NT-proBNP très augmenté. Chez cette patiente ne présentant pas de trouble cognitif et restant autonome à domicile, l’implantation d’une valve aortique par voie transcathéter (TAVI) est proposée en urgence. Dans le cadre du bilan préopératoire, une coronarographie est réalisée et ne montre pas de lésion coronaire significative. Quelques minutes après cet examen, la patiente présente un autre épisode d’insuffisance cardiaque aiguë. Aucun remplissage intraveineux n’a été effectué pour la coronarographie et seulement 20 ml de produit de contraste iodé ont été injectés au cours de la procédure. Du fait de cette instabilité hémodynamique, du risque de récidive d’œdème aigu du poumon au cours du scanner pré-TAVI, nous modifions notre stratégie et nous optons pour une valvuloplastie aortique. Cependant, la patiente a une artérite des membres inférieurs connue de longue date et aucun flux n’est enregistré dans les artères fémorales communes au Doppler. Nous envisageons donc un abord radial, mais l’artère radiale semble petite à l’échographie, avec un diamètre évalué entre 2 et 2,5 mm, à droite comme à gauche. Nous proposons alors un double accès radial. Etant donné le diamètre de l’anneau, on envisage d’utiliser deux ballons de 12 mm de diamètre (Cristal balloon 12 x 30 mm, BALT). Ces ballons nécessitent un abord 7 F. Après discussion avec la patiente et sa famille, la valvuloplastie a pu être réalisée rapidement. Un double abord radial avec désilet 7 F dans 6 F (Glidesheath Slender® 7 F, Terumo) a permis de gonfler simultanément les deux ballons de 12 mm. Une stimulation ventriculaire droite rapide a été réalisée par sonde d’entraînement électrosystolique mise en place par voie veineuse fémorale droite. L’échocardiographie après la procédure a retrouvé un gradient aortique moyen à 46 mmHg et une surface fonctionnelle à 0,9 cm2. Depuis cette procédure, la patiente est restée asymptomatique et aucune complication radiale n’a été observée. Le scanner a pu être réalisé et une procédure TAVI sera effectuée par voie carotidienne après quelques semaines. L’accès transradial pour la valvuloplastie aortique a déjà été décrit(1,2). Mais dans les cas rapportés par la littérature médicale, un seul accès radial avait été utilisé. Le plus grand ballon utilisé était de 22 x 60 mm à travers une gaine 8 F. Cette taille de désilet n’est pas envisageable pour tous les patients, notamment les femmes âgées. Conclusion Ainsi, en cas d’indication à une valvuloplastie aortique avec impossibilité de passage par voie fémorale, un double abord radial avec des désilets « 7 dans 6 F » avec gonflage simultané de 2 ballons peut être une option thérapeutique efficace. Figure. Valvuloplastie aortique sous stimulation ventriculaire droite par sonde d’entraînement électrosystolique posée par voie veineuse fémorale droite. Utilisation de deux ballons (Cristal balloons 12 x 30 mm, BALT) acheminés sur 2 guides stiff par double abord radial 7 F dans 6 F.

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