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Focus

31 aoû 2012

Assistances circulatoires : place actuelle du cardiologue interventionnel

Z. DAHDOUHa, M. MASSETTIb, G. GROLLIERa, aDépartement de Cardiologie, CHU de Caen ; bDépartement de Chirurgie cardiothoracique, CHU de Caen

Le choc cardiogénique (CC) demeure une complication redoutable de l’infarctus aigu du myocarde (IDM). Il y a environ 7 % de CC lors d’IDM et il reste associé à une mortalité élevée notamment intrahospitalière, aux alentours de 50 %(1), ceci malgré l’amélioration de la prise en charge en phase aiguë.

La cause ischémique de loin la plus fréquente ne résume pas les étiologies possibles du CC (encadré). Les tonicardiaques injectables sont évidemment recommandés mais en fait leur efficacité apparaît médiocre.   Certaines approches telles l’hypothermie peuvent être utilisées lors des CC compliqués d’un arrêt cardiaque prolongé dans une perspective de protection multiviscérale, notamment cérébrale. L'objectif de l'assistance mécanique est d’améliorer la fonction cardiaque défaillante voire parfois même de s’y substituer pour permettre un débit systémique suffisant aux besoins des différents organes menacés par l’ischémie (cerveau, reins, foie, perfusion digestive… et le cœur lui-même) ; elle a également pour objectif une « décharge » du ventricule gauche (VG) permettant une amélioration de la ventilation et de l’oxygénation. Cette décharge peut potentiellement limiter la taille de l’infarctus et être une aide à la récupération ventriculaire. Le degré d’assistance cardiaque sera fonction de la gravité du choc qui peut être assez simplement divisée en choc modéré, profond ou réfractaire (figure 1) et les options d’assistance doivent être évolutives ou associées en fonction de l’aggravation du choc, de son éventuelle régression, également des atteintes viscérales associées, du pronostic général (cérébral) et des perspectives de récupération de la fonction cardiaque et ceci dans un esprit constant d’équipe (team) associant à tout moment cardiologues interventionnels, échographistes, urgentistes et réanimateurs.   Figure 1. Le choc cardiogénique représente un continuum (modéré, profond et réfractaire) selon les besoins accrus en agents inotropes. (D’après Barsa SS et al. Curr Opin Cardiol 2011 ; 26 : 548-54). L’objectif de cet article est une revue des possibilités techniques actuellement disponibles, de leur place dans la prise en charge du choc cardiogénique et de l’implication potentielle du cardiologue interventionnel qui est susceptible en fait d’intervenir à tout moment. La contre-pulsion diastolique (CPD) C’est la technique la plus fréquemment et la plus anciennement utilisée et qui est bien connue du cardiologue interventionnel. C’est un dispositif inséré en percutané dans l’artère fémorale ; le ballon est positionné dans l’aorte thoracique descendante en aval de l’artère sous-clavière gauche et en amont des artères rénales. Il est synchronisé au cycle cardiaque, rapidement inflaté en diastole visant à augmenter le débit sanguin coronaire et systémique en diastole. Immédiatement avant ou durant la phase précoce de la systole, le ballon est rapidement déflaté diminuant la postcharge et augmentant le débit cardiaque (DC). Une diminution de la tension pariétale du VG et des besoins en oxygène du myocarde est ainsi obtenue. Il peut générer une augmentation du DC d’environ 0,3 à 0,5 l/min ce qui est relativement faible et constitue une limite pour les CC sévères (tableau).   Les arythmies graves du fait du mode de fonctionnement en synchronisation avec le cycle cardiaque et les artérites sévères des membres inférieurs représentent d’autres limites. Dans les recommandations actuelles, la CPD est toujours considérée comme une indication de classe I dans le chocs cardiogéniques post-IDM, mais les preuves sont basées essentiellement sur des registres rétrospectifs ou prospectifs et non sur des essais randomisés.   Une métaanalyse d’essais randomisés contrôlés sur le CC postinfarctus(2) n’a pu conclure à l’utilité de la CPD ! Une étude multicentrique en ouvert, prospective randomisée contrôlée, IABP-SHOCK II(3), incluant 600 patients et visant à comparer l'efficacité et la sécurité de la CPD associée à un traitement médical optimal (revascularisation précoce soit par une intervention coronarienne percutanée ou par pontage aortocoronarien) versus traitement médical optimal en termes de revascularisation vient d’être présentée à l’ESC 2012 à Munich et ne montre pas de différence significative entre les deux groupes.   En pratique dans le CC de la phase aiguë de l’infarctus, la CPD ou toute autre forme d’assistance circulatoire doit être fonctionnelle avant la désobstruction coronaire qui peut elle-même aggraver (transitoirement) le choc (ischémie de reperfusion). L’Impell a® (Abiomed) Il s’agit d’une une pompe rotatoire microaxiale placée à travers la valve aortique qui assure la décharge directe du VG en aspirant le sang du VG et en l’expulsant dans l’aorte ascendante. Le dispositif est constitué d’un cathéter type « queue-de-cochon » assurant un positionnement stable dans le VG. Deux modèles existent selon le débit cardiaque généré : Impella® 2.5 (50 000 tours/min) qui peut être inséré en percutané par voie fémorale et Impella® 5 (33 000 tours/min) qui nécessite un abord artériel chirurgical en fémoral ou en axillaire. Plusieurs études ont montré la faisabilité et la sécurité de l’Impella® dans le traitement du CC postinfarctus ou lors d’angioplasties à haut risque(4). Les preuves d’efficacité dans le CC postinfarctus restent encore modestes et indirectes : baisse des lactates sanguins et meilleur support hémodynamique. Une étude randomisée (ISAR-SHOCK)(5) comparant la CPD et l’Impella® 2.5 dans le cadre du choc cardiogénique n’a pas mis en évidence de différence en termes de mortalité à 30 jours.   Dans les cas de CC sévères et profonds, l’approche chirurgicale avec Impella® 5 assure cependant un meilleur support hémodynamique. Un nouveau modèle devrait être disponible prochainement : Impella® cVAD, capable de générer un débit cardiaque de 3,7 l/min et pouvant être inséré en percutané.   La place de l’Impella® reste donc à définir mais son accès pour le cardiologue interventionnel est évident : nous avons récemment rapporté le cas d’un jeune patient de 42 ans admis avec un tableau de CC compliquant un IDM antérieur étendu dû à une occlusion du tronc commun et stabilisé par la mise en place d’un Impella® 2.5 permettant une angioplastie et un stenting du tronc commun par voie radiale avec une survie confirmée à 18 mois sans autre assistance(6) (figure 2).   Figure 2. L’Impella® 2.5 insérée à travers la valve aortique. TandemHeart (CardiacAssist Inc) C’est un dispositif transseptal d’assistance ventriculaire (figure 3) pouvant être inséré en percutané sous fluoroscopie par la veine fémorale et l’oreillette droite puis dans l’oreillette gauche après une ponction transseptale. La canule de sortie est insérée dans l’artère fémorale et positionnée au niveau de la fourche aorto-iliaque. Il est muni d’une pompe centrifuge (7 500 tours/min) capable de générer un débit cardiaque de 4 l/min. Son support hémodynamique comporte une augmentation du DC et de la pression artérielle moyenne et une baisse de la pression capillaire, de la pression veineuse centrale et de la pression artérielle pulmonaire résultant en une baisse des pressions de remplissage du VG.   Figure 3. Le TandemHeart. Des études randomisées(7,8) ont montré la supériorité hémodynamique du TandemHeart comparé à la CPD dans le choc cardiogénique post-IDM sans toutefois de différence de mortalité, mais en revanche, avec plus de complications hémorragiques et d’ischémies des membres inférieurs.   Nous n’avons pas l’expérience du TandemHeart qui paraît cependant une option intéressante en termes de débit et de décharge ventriculaire gauche mais relativement complexe dans sa mise en place. L’ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) Elle est largement utilisée en chirurgie cardiaque comme support hémodynamique durant la période péri-opératoire (figure 4). Le système consiste en une pompe centrifuge, un réchauffeur et un oxygénateur. Une canule introduite par voie veineuse fémorale est positionnée dans l’oreillette droite. Le sang veineux auriculaire droit est aspiré par la pompe, oxygéné puis injecté dans une canule insérée dans l’artère fémorale jusqu’à l’aorte descendante. Ce dispositif permet donc d’oxygéner le sang veineux et de générer un DC de 4,5 l/min, en fait adapté aux besoins du patient.   Figure 4. L’ECMO. L’ischémie des membres inférieurs, des artères digestives, les complications hémorragiques, l’insuffisance rénale et l’inflammation systémique peuvent compliquer cette approche. Elle offre cependant un support hémodynamique rapide sans besoin d’une ponction transseptale ou de transfert en salle de cathétérisme.   Les recommandations actuelles(9) placent l’ECMO comme la référence chez les patients en insuffisance circulatoire réfractaire malgré la CPD.   Dans de nombreux cas, l’ECMO n’est pas suffisante pour décharger le VG et dans cette situation, l’Impella® ou l’atrioseptostomie de décharge(10) (figure 5) se révèlent nécessaires.   Figure 5. L’atrioseptostomie de décharge avec le ballon inflaté dans le septum interauriculaire. L’atrioseptostomie de décharge Elle utilise la technique modifiée de Seldinger qui consiste à placer un désilet dans la veine fémorale puis utiliser un désilet Mullins allant jusqu’à l’oreillette droite, puis à effectuer une ponction transseptale sous fluoroscopie à l’aide d’une aiguille de Brockenbrough ; un guide 0,035’’ est ensuite avancé dans la veine pulmonaire droite supérieure. Un ballon de 10 à 15 mm est alors avancé jusqu’au niveau du septum interauriculaire où il est inflaté avec du contraste dilué créant une communication interauriculaire avec un shunt gauche droit. La décharge du VG est efficace sur l’œdème aigu des poumons, la pression de l’oreillette gauche baisse et le DC s’améliore.   Comme nous avons pu le montrer dans une série consécutive de 101 patients revascularisés (figure 6) qui se présentaient en état de choc, nous avons traité certains d’entre eux en associant l’ECMO à l’atrioseptostomie. L’un des exemples est le cas d’un malade de 49 ans qui s’est présenté en arrêt cardiaque réfractaire postinfarctus(11). Il a été traité par angioplastie de l’artère interventriculaire antérieure sous ECMO ; celle-ci se révélait insuffisante pour décharger le VG et une atrioseptostomie a été réalisée se révélant efficace et servant de « bridge » à la transplantation cardiaque avec une bonne évolution par la suite.   Figure 6. Quelques chiffres issus de notre expérience entre avril 2004 et décembre 2011. Des dérivés de l’ECMO comme la MECC (minimal extra-corporeal circulation) (Maquet Cardiopulmonary)(12) qui est un circuit fermé préconnecté avec une pompe centrifuge et un oxygénateur à fibres tubulaires sans aucun réservoir veineux et d’aspiration ont été utilisés par voie percutanée comme support hémodynamique dans le cadre d’angioplastie à haut risque. Conclusion Nous disposons donc d’un certain nombre de techniques d’assistance circulatoire dont certaines sont disponibles en salle de coronarographie : CPD, Impella®, ECMO voire TandemHeart. Ces assistances doivent être utilisées selon la gravité du choc et peuvent s’associer voire, dans certains cas, se substituer l’une à l’autre (par exemple CPD ou Impella® puis ECMO), toujours en totale coopération avec les équipes chirurgicales et de réanimation.  L’évolution des assistances circulatoires, leur mode, sera basée sur la récupération ou non d’une fonction cardiaque satisfaisante. Si tel n’est pas le cas, un pont vers d’autres assistances plus lourdes, voire la transplantation peuvent être nécessaires.

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