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Dyslipidémies

Publié le 02 jan 2023Lecture 2 min

Les dernières données sur les dyslipidémies

Pierre SABOURET, Président du CNCF, Paris

Les dyslipidémies demeurent un des principaux facteurs de risque avec le tabagisme, le diabète et l’hypertension artérielle. En prévention secondaire et chez les patients en prévention primaire à très haut risque, les statines de forte intensité sont conseillées, avec un objectif de LDL-cholestérol inférieur à 55 mg/dL et une amplitude baisse de plus de 50 %. Cet abaissement des seuils en prévention secondaire est basée sur 3 études randomisées : IMPROVE-IT, qui évaluait l’association statines-ézétimibe versus statines en monothérapie, et les études ODYSSEY-Outcomes et FOURIER qui évaluaient deux inhibiteurs des PCSK9 (iPCSK9) chez des patients en prévention secondaire, soit en postsyndromes coronariens aigus (SCA), soit des patients dans le cadre de la maladie athérothrombotique chronique (maladie coronarienne, AVC ischémique d’origine athéromateuse, AOMI).

Les bénéfices sur les événements ischémiques augmentent au cours du temps car le temps d’exposition aux traitements est fondamental avec une réduction de la mortalité cardiovasculaire lors du suivi prolongé des patients. Les études avec les iPCSK9 qui sont des anticorps monoclonaux 100 % humanisés ont confirmé l’excellente tolérance des taux très bas de LDL-C (moyenne des LDL-C autour de 30 mg/dL) sans aucun signal sur les AVC hémorragiques, les fonctions cognitives, le risque de diabète, les fonctions hépatiques. Les patients qui bénéficient le plus de la baisse intense du LDL-C sont les patients pluritronculaires, polyvasculaires, ayant eu une récidive ischémique et/ou diabétiques. Les preuves cliniques étant démontrées non seulement avec les statines, mais aussi avec l’ézétimibe et les iPCSK9, les recommandations européennes et américaines rappellent que le meilleur marqueur clinique d’efficacité sous hypolipémiants reste la baisse du LDL-C sous traitement, car le LDL est une molécule qui contient l’ApoB, également contenu dans la lipoprotéine a Lp(a), et les remnants de cholestérol. Les résultats de ces études, avec un suivi à long terme, confirment que l’obtention d’un LDL-cholestérol bas est associée à une réduction supplémentaire des événements ischémiques majeurs (IDM, AVC, mortalité cardiovasculaire), les bénéfices étant particulièrement marqués chez les patients avec AOMI qui bénéficient d’une réduction de l’ischémie aiguë des membres inférieurs et des amputations. Parmi les nouveaux hypolipémiants, on trouve les inhibiteurs de la Lp(a) qui sont en phase II de développement, et surtout l’inclisiran qui est un inhibiteur de l’ARN messager modulant la synthèse des PCSK9 et a déjà fait l’objet de nombreuses études randomisées dans le cadre des hypercholestérolémies familiales homozygotes (HoFH), pathologies rares avec des taux très élevés de LDL, et les hypercholestérolémies familiales hétérozygotes (HeFH), pathologie génétique la plus fréquente dans la population générale avec une prévalence de 1/250 à 1/300 individus. L’inclisiran a démontré sa bonne sécurité d’emploi sur des suivis de plusieurs années dans différentes populations de patients à risque, ainsi que son efficacité biologique avec une baisse de 60 % du LDL-C. Son efficacité sur la réduction des événements cliniques majeurs (IDM, AVC, mortalité cardiovasculaire) fait l’objet de deux études randomisées : l’étude ORION IV et l’étude VICTORION 2P. D’autres études ancillaires sont prévues sur l’athérome coronaire, les marqueurs biologiques et inflammatoires.

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