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Vasculaire

01 déc 2018

Traitement endovasculaire de l’artériopathie périphérique - Les guidelines pour la prise en charge en ambulatoire

Yves ALIMI, Hôpital Nord, Marseille

L’augmentation exponentielle de la prévalence de la pathologie artérielle périphérique en occident(1), et l’essor des techniques endovasculaires mini-invasives ont logiquement conduit à envisager leurs pratiques en hospitalisation ambulatoire. Cependant, les risques vasculaires potentiellement graves, particulièrement en France, ont freiné le développement de la chirurgie artérielle ambulatoire (CAA), d’où la nécessité pour la Société de chirurgie vasculaire et endovasculaire (SCVE) de produire des recommandations (guidelines) définissant les bonnes pratiques.

Quelle organisation ? Définie par le Code de la santé publique, la CAA permet le retour à domicile du patient après une prise en charge d’une durée inférieure ou égale à 12 heures, sans hébergement pour la nuit, pour une prestation délivrée équivalente par sa nature, complexité et surveillance médicale à une hospitalisation à temps complet (encadré 1)(2). Les structures ambulatoires, sont aisément identifiables par les usagers, avec une organisation spécifique, une équipe médicale et paramédicale dont les fonctions et les tâches sont définies par la charte de fonctionnement prévue à cet effet et des moyens dédiés en locaux et en matériel(3,4). Quels patients ? Les critères sociaux  Ils sont la principale cause d’exclusion de la CAA et peuvent concerner jusqu’à 67 % des patients(5,6) : • la présence d’un accompagnant à la sortie de l’établissement de santé (le patient ne pouvant pas conduire de véhicule pendant 12 heures) et durant la première nuit post-opératoire ; • la bonne compréhension des informations, en particulier des prescriptions médicales, peut justifier une tierce personne pour un patient en mal de compréhension ou mineur, un traducteur pour un patient non francophone, etc ; • Le domicile du patient doit disposer des conditions d’hygiène suffisantes, et de la disponibilité d’un téléphone pour un éventuel appel en urgence au numéro de l’établissement disponible 24 h/24 h. Le domicile peut être situé à plus de 60 minutes de l’établissement de soins, si le recours d’un centre de soins d’urgence proche du domicile est possible, avec, idéalement, signature préalable d’une convention entre les deux institutions(7, 8). La qualité de l’articulation ville-hôpital (médecin traitant, infirmière, centre de soins de recours, etc.) doit être anticipée et est à la charge de l’établissement qui réalise la CAA. Les critères médicaux • Âge : il n’existe pas d’âge limite, mais l’évaluation de l’âge physiologique se fera au cas par cas, en communication avec l’anesthésiste et le médecin traitant. • Indice de masse corporelle (IMC) : l’obésité morbide (IMC > 40) peut représenter une contre-indication, surtout en cas de syndrome d’apnée du sommeil non appareillée à domicile. • Score ASA : les patients de statut ASA I, II et III stables sont éligibles à l’ambulatoire, selon les recommandations de la Société française d’anesthésie et de réanimation (encadré 2)(9). • Insuffisance rénale chronique : une évaluation préopératoire de la fonction rénale et des quantités prévisibles de produit de contraste iodé sont nécessaires, et sont des arguments déterminants dans l’évaluation du rapport bénéfices-risques. • Ischémie critique : n’est pas un critère d’exclusion, mais le suivi médical des troubles trophiques et les pansements sont anticipés et organisés. • La sévérité des lésions artérielles selon la classification TASC (Trans-Atlantic Society Consensus)(10) : ne constitue pas un critère d’exclusion dans le choix de la CAA. • Traitement antiagrégant plaquettaire : leurs prises en pré et/ou postopératoire n’est pas une contre-indication à la CAA(11). • Traitement anticoagulant préopératoire : la conduite à tenir dépend de leurs indications, du profil à risque des patients et nécessite une évaluation du rapport bénéfices-risques par le binôme chirurgien-anesthésiste. Quelles règles préopératoires ? Les explorations diagnostiques, le bilan préopératoire, les indications et la technique endovasculaire sont identiques, quelle que soit la durée d’hospitalisation. Les consultations de chirurgie vasculaire et de pré-anesthésie doivent : – Donner des explications claires, loyales et intelligibles au patient. – Expliquer les règles de la CAA, en remettant au patient une fiche d’information signée par le praticien. – Préciser au patient qu’en cas de complication, le chirurgien ou l’anesthésiste peuvent lui demander d’être hospitalisé en secteur conventionnel. – Rédiger un courrier explicatif aux médecins traitant et référents (angéiologue, cardiologue, etc.) mentionnant la prise en charge ambulatoire de l’intervention réalisée, et les précautions particulières, en particulier médicamenteuses, telle que la date d’arrêt préopératoire des anticoagulants oraux et/ou antiagrégant plaquettaires et le relais éventuel. Quelles règles pendant l’hospitalisation en chirurgie ambulatoire ? L’acte opératoire Il doit répondre à certaines recommandations : • Anesthésie : il n’est pas recommandé de stratégie spécifique à la prise en charge anesthésique ambulatoire(9). • La ponction artérielle sous écho-Doppler est recommandée (figure)(12). • La ponction artérielle fémorale antérograde ou rétrograde est recommandée(13,14) ; du fait d’un risque neurologique central et périphérique, les ponctions artérielles radiales(15) et humérales(16,17) peuvent être utilisées en cas de contre-indication de la ponction fémorale ou en complément de celle-ci lors de procédures complexes. • L’utilisation d’un système de fermeture artérielle dépend principalement du diamètre du matériel utilisé, d’éventuels d’éléments pouvant compliquer la compression manuelle (calcifications artérielles, obésité, etc.) et de l’expérience de l’opérateur. À partir de 8 F, l’utilisation d’un système de fermeture artérielle est recommandée pour la CAA(18,19). • Un pansement compressif est recommandé en l’absence de système de fermeture artérielle. • L’anticoagulation peropératoire est réalisée selon les pratiques du centre ; la durée de surveillance postopératoire doit être adaptée à la dose et à la demi-vie de l’anticoagulant administré. Figure. A : Ponction fémorale sous écho-Doppler peropératoire ; B : Vue de l’écran d’écho-Doppler avec l’extrémité de l’aiguille au centre de l’artère fémorale commune (flèche blanche). La surveillance postopératoire Elle doit durer au moins 4 heures(6,20,21), et porte sur la surveillance des signes vitaux, l’absence de complications au point de ponction et de signes d’ischémie des membres. Une antalgie postopératoire est assurée, et pour les patients valides, une déambulation autonome est obtenue. Quelles règles à la sortie du patient ? L’autorisation de sortie intervient au moins 4 heures après l’intervention, sur décision médicale authentifiée par la signature d’un des médecins de la structure. Les documents de sortie remis au patient comportent : • Une lettre de liaison obligatoire qui inclus le motif d’hospitalisation, une synthèse de l’intervention et des éventuelles complications, les traitements et recommandations sur la surveillance postopératoire, la reprise du traitement médical ainsi que les coordonnées de l’établissement assurant la continuité des soins postopératoires(22), avec un numéro d’urgence joignable 24h/24h. • Les ordonnances médicamenteuses, comprenant généralement un traitement antiagrégant postopératoire, et les éventuels soins infirmiers. • Un rendez-vous de consultation postopératoire avec le chirurgien vasculaire, souvent associé à la réalisation d’un écho-Doppler de contrôle. L’appel du lendemain, ou éventuellement un sms, est recommandé(22) et doit être tracé. Une ré-hospitalisation du patient, à la demande du patient ou de son médecin traitant, peut être réalisée 24h/24h. Conclusion Sur le modèle des grands pays occidentaux, la CAA se développe en France, grâce à l’établissement de règles de bonnes pratiques fondées sur les expériences de la littérature internationale et des équipes chirurgicales françaises (tableau). Les recommandations pour la prise en charge ambulatoire du traitement endovasculaire de l’artériopathie périphérique doivent permettre à chaque praticien de développer l’ambulatoire et offrir une sécurité et des résultats optimaux. "Publié dans L'Interventionnel"

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