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HTP-TEC

15 déc 2018

Face à une dyspnée persistante inexpliquée - Et si c’était une hypertension pulmonaire thrombo-embolique chronique...

Gérard GERTNER, Paris

Un patient qui se plaint d’une dyspnée depuis plusieurs semaines, voire plusieurs mois, nécessite une démarche diagnostique rigoureuse afin d’en préciser l’étiologie, qu’elle soit de nature pulmonaire, cardiaque ou autre.
Ainsi, le diagnostic d’hypertension pulmonaire, et plus particulièrement d’hypertension pulmonaire thrombo-embolique chronique (HTP-TEC), est souvent tardif, faute d’avoir entrepris les examens spécifiques qui permettent de l’affirmer.

Les causes les plus fréquentes des dyspnées chroniques sont de nature cardiaque ou pulmonaire. Il s’agit plus rarement d’une dyspnée révélatrice d’une anémie chronique. L’interrogatoire, le profil du patient, son âge orientent souvent le diagnostic. En effet, il est logique de soupçonner une BPCO chez un gros fumeur de plus de 60 ans ; des antécédents personnels ou familiaux d’allergie chez un sujet jeune évoquent un asthme ; une exposition professionnelle à des contaminants ou liée à des contacts avec des oiseaux font penser à une pneumoconiose ou à une pneumopathie d’hypersensibilité… De même, des antécédents cardiovasculaires (artériopathie des membres inférieurs, AVC, angor d’effort, infarctus du myocarde…) ainsi qu’une HTA ou une valvulopathie orientent vers une origine cardiaque de la dyspnée. Ainsi, les éléments de l’interrogatoire, les caractéristiques cliniques de la dyspnée (au repos ou à l’effort, diurne ou nocturne, saisonnière ou non, inspiratoire ou expiratoire, nécessitant une position en orthopnée ou pas…) et les informations obtenues par l’auscultation, permettent d’évoquer soit une pathologie respiratoire, soit une pathologie cardiaque. Cependant, quelques examens complémentaires, fonction du contexte, sont indispensables : un dosage de l’hémoglobine, des explorations fonctionnelles respiratoires, un ECG, une radiographie du thorax, voire un scanner thoracique… L’échographie cardiaque, l’examen clé face à une dyspnée inexpliquée À ce stade, lorsque ces examens n’apportent pas d’explication satisfaisante, autrement dit que l’on se trouve devant une dyspnée persistante inexpliquée, l’échographie cardiaque couplée au Doppler devient déterminante. Elle permet de faire le diagnostic d’une cardiopathie ischémique, d’une valvulopathie, d’une insuffisance cardiaque, voire d’une myocardiopathie. De même, un écho-Doppler qui montre une dilatation des cavités droites et une dilatation et/ou une hypertrophie ventriculaire droite, alors que le ventricule gauche est normal, est très évocateur d’une hypertension pulmonaire (HTP). Il permet d’estimer le niveau des pressions artérielles pulmonaires (PAPm) par la mesure de la vitesse du flux d’insuffisance tricuspide, voire, dans les conditions optimales, de mesurer la PAP diastolique et le débit cardiaque. Cependant, cet examen est insuffisant pour établir le diagnostic d’HTP avec certitude. Seul le cathétérisme droit confirme le diagnostic. Algorithme diagnostique d’une HTP-TEC. HTP : obtenir la certitude diagnostique Certes, il s’agit souvent d’une femme, jeune, qui se plaint d’une dyspnée d’effort qui a tendance à s’aggraver progressivement. Cette dyspnée est souvent négligée, d’où le fréquent retard diagnostique. Mais, à l’issue de ces examens, la démarche consiste à affirmer le diagnostic d’HTP et de le classer dans l’un des 5 groupes d’HTP, afin de décider de la prise en charge la plus adaptée. Ainsi, le cathétérisme cardiaque droit est le seul examen qui permet d’affirmer le diagnostic d’HTP par la mesure d’une PAP moyenne ≥ 25 mmHg au repos. Il permet par ailleurs de déterminer le mécanisme pré- ou post-capillaire de l’HTP. La scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion permet d’écarter ou de confirmer le diagnostic spécifique de l’HTP-TEC. L’angiographie pulmonaire, associée à un angioscanner thoracique, permet de localiser les thrombi. Rappelons que ces examens doivent être effectués dans un centre expert. En pratique Une dyspnée inexpliquée, persistante et d’aggravation progressive doit faire penser à une hypertension pulmonaire (HTP). L’écho-Doppler cardiaque est l’examen de référence pour son dépistage. Le diagnostic de certitude d’une HTP passe par une exploration dans un centre expert qui, pourra classer l’HTP dans un des 5 groupes d’HTP. L’HTP-TEC se définit par une PAP moyenne ≥ 25 mmHg au cathétérisme droit, une PAP occluse ≤ 15 mmHg et une scintigraphie pulmonaire de perfusion montrant des défects perfusionnels malgré une anticoagulation bien conduite pendant 3 mois. << RETOUR  

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