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Congrès et symposiums

Publié le 23 oct 2012Lecture 7 min

Thrombose et facteurs de risque cardiovasculaire

P. SABOURET, Institut du Cœur, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

ESC

L’étude WOEST : une réponse utile à un problème de pratique clinique   Comment gérer le traitement antithrombotique après la pose d’un stent coronaire chez les patients présentant une fibrillation auriculaire (FA) ?   Voilà un problème pratique récurrent auquel a voulu répondre l’étude WOEST, première étude randomisée comparant le clopidogrel seul à l’association clopidogrel et aspirine au décours de la pose d’un stent coronaire, chez des patients en FA bénéficiant d’un traitement par AVK.   Ainsi, 573 patients en FA ont été randomisés entre clopidogrel 75 mg (n = 284) versus clopidogrel 75 mg + aspirine 80 mg (n = 289), pour une durée de 1 mois après un stent nu (BMS), concernant 35 % des patients inclus, ou 12 mois après un stent « actif » (DES) pour 65 % des patients.   Le critère primaire clinique reposait sur le taux de survenue d’hémorragies selon le score TIMI. Les critères secondaires combinaient les décès, les infarctus du myocarde (IDM), les accidents vasculaires cérébraux (AVC), la revascularisation coronaire sur le vaisseau « cible », la thrombose de stent.   Les résultats sont sans équivoque en faveur de la bithérapie par clopidogrel-AVK versus la trithérapie (auparavant recommandée) par clopidogrel-aspirine et AVK, avec une réduction significative des hémorragies (44,9 % versus 19,5 %, p < 0,001) portant sur les hémorragies mineures, la réduction des hémorragies majeures n’étant pas significative (5,8 % vs 3,3 %, p = 0,159) (figure 1). Les hémorragies ont été plus fréquentes sous trithérapie au niveau gastro-intestinal, cutané et autres localisations (oculaires, génito-urinaires, etc.), sans différence pour les hémorragies au point de ponction et au niveau cérébral.   Figure 1. Critère primaire : nombre total d’événements hémorragiques selon TIMI.   Pour le critère secondaire combiné, la bithérapie clopidogrel-AVK permet une réduction significative de ce critère (11,3 versus 17,7 %, p = 0,025) (figure 2).   Figure 2. Etude WOEST. Critère secondaire combiné (décès, IDM, AVC, revascularisation).    Les résultats sont homogènes quels que soient l’âge et le type de stent notamment.   Certains experts ont cependant souligné que cette étude comporte des limites : la randomisation était en ouvert et l’effectif calculé était prévu pour montrer la supériorité de la bithérapie clopidogrel-AVK sur le critère primaire, mais non la non-infériorité sur le critère secondaire combiné ; l’étude ne permet donc pas de conclusion définitive sur le risque de thrombose de stent.   La réduction du risque absolu est hautement significative, puisque le nombre de patients à traiter par clopidogrel-AVK versus la trithérapie est seulement de 4.   Dans l’attente (théorique ?) d’une étude en double aveugle avec un effectif plus large, l’étude WOEST devrait conduire à modifier les recommandations actuelles et les pratiques des centres de revascularisation coronaire.   L’étude TRILOGY ACS : les NSTEMI non revascularisés ne sont pas des STEMI revascularisés   Malgré les progrès réalisés dans la filière de soins pour revasculariser les syndromes coronariens aigus, les registres récents démontrent qu’environ 40 % des patients bénéficient uniquement d’un traitement médical, d’ailleurs souvent non optimal chez ces patients.   Après les bénéfices démontrés du prasugrel (60/10 mg) dans l’étude TRITON-TIMI 38 qui a inclus des patients en SCA revascularisés, l’étude TRILOGY-ACS a été réalisée chez des patients présentant un SCA traité médicalement. Un total de 9 326 patients ont donc été randomisés dans les 10 jours suivant un SCA non revascularisé.   La posologie était de 75 mg pour le clopidogrel et de 10 mg pour le prasugrel, sauf pour les patients de < 60 kg ou de > 75 ans, où la posologie de 5 mg avait été choisie sur la base des données de TRITON-TIMI 38. Le critère primaire de jugement était un critère composite classique associant IDM, AVC ou décès pour un suivi moyen de 17 mois (figure 3).   Figure 3. Etude TRILOGY ACS : Design.    Les critères de sécurité reposaient sur les classifications GUSTO et TIMI pour les hémorragies.   Les analyses disponibles chez les patients de < 75 ans ne montrent pas de supériorité du prasugrel 10 mg par rapport au clopidogrel 75 mg sur les événements ischémiques, sans surcroit d’événements hémorragiques (figures 4 et 5). Les résultats sur l’ensemble de la population sont similaires, et concordants dans tous les sous-groupes prédéfinis.   Figure 4. Etude TRILOGY ACS. Critère primaire d’efficacité à 30 mois (Âge < 75 ans). Figure 5. Etude TRILOGY ACS. Critère primaire d’efficacité et hémorragies majeures selon la classification TIMI jusqu’à 30 mois de suivi (population totale).    L’étude TRILOGY–ACS ne valide pas la supériorité du prasugrel chez les patients traités médicalement. Elle valide le prasugrel à la posologie de 5 mg chez les patients de > 75 ans, mais soulève plusieurs remarques : l’interaction entre le traitement et sa durée retrouvée en faveur du prasugrel au-delà de un an, avec une réduction significative des événements ischémiques, ne mériterait-elle pas une étude spécifiquement dédiée, et le délai de 10 jours pour éventuellement switcher des patients sous clopidogrel vers le prasugrel n’était-il pas trop long, masquant les bénéfices potentiels du prasugrel utilisé dans les premières heures du SCA, période où l’agrégabilité plaquettaire est exacerbée ?   Switch empirique : pas forcément une bonne idée   Si l’on vient de voir que le switch dans TRILOGY-ACS du clopidogrel vers le prasugrel a pu atténuer les bénéfices potentiels du prasugrel, mais s’est déroulé sans difficulté majeure, qu’en est-il du switch du prasugrel vers le clopidogrel ?   L’étude randomisée de cross-over ACAPULCO avait démontré que le switch du clopidogrel vers le prasugrel s’accompagnait d’une réduction significative de l’agrégabilité plaquettaire et vice-versa. L’équipe de la Pitié-Salpêtrière s’est intéressée aux conséquences biologiques d’un relais précoce du prasugrel 10 mg par le clopidogrel 75 mg au décours d’un SCA.   La réactivité plaquettaire de 300 patients a été testée après 15 jours de prasugrel 10 mg sur les tests Verify-Now, VASP et LTA, puis évaluée après 15 jours sous clopidogrel 75 mg pour ceux ayant une inhibition plaquettaire élevée (HPI) et/ou un risque hémorragique élevé. Ce switch a fait passer le taux de non-répondeurs au traitement antiagrégant plaquettaire de 0 % (sous prasugrel) à 29 % (sous clopidogrel), ce qui pourrait avoir des conséquences cliniques défavorables, le design de l’étude ne permettant pas de répondre.   Pas de place pour les nouveaux anticoagulants (NOAC) dans les SCA   Si les NOAC ont pris une place majeure dans la prise en charge des FA non valvulaires sur la base des études RELY, ROCKETAF et ARISTOTLE, il n’en est pas de même pour les SCA.   Les études APPRAISE-2 et ATLAS-ACS 2 TIMI 51 n’ont montré, soit une absence de bénéfice sur la réduction des événements ischémiques, soit qu’une réduction modeste, avec une tendance à une majoration des hémorragies mineures. La métaanalyse de Komocsi conforte ces données, en soulignant que les NOAC n’ont pas été évalués en association avec les nouveaux antiagrégants plaquettaires (prasugrel, ticagrelor) qui se sont avérés supérieurs au clopidogrel lors des études TRITON et PLATO.   Statines : pourquoi tant de polémiques ?   Dans le contexte actuel où la polémique est porteuse, il est bon de rappeler certains acquis obtenus par les statines.   • Chez les patients en prévention secondaire ou à risque cardiovasculaire, plusieurs métaanalyses ont démontré que les statines réduisent les IDM, les AVC ischémiques, la mortalité cardiovasculaire, et même la mortalité totale, sans surcroit d’hémorragies, de cancers ou de suicides.   • Il ne faut pas leur en demander plus qu’elles ne peuvent faire dans l’athérothrombose : elles ne permettent donc pas de ralentissement de l’insuffisance cardiaque, de l’insuffisance rénale, de la sténose aortique, ni de la survenue de complications veineuses thromboemboliques, ainsi que l’a confirmé une récente métaanalyse. De nouveaux débats (utiles, futiles ?) ont été initiés, suite à des données observationnelles concernant l’évolution de la glycémie sous statines. Soulignons qu’il ne s’agit que de données parcellaires, et que les bénéfices cardiovasculaires ont été parfaitement établis chez les patients diabétiques, en prévention secondaire (HPS, TNT) et primaire chez des patients à risque élevé (HPS-diabetes, CARDS). Les données de FASTMI, présentées notamment par Nicolas Danchin, rappellent que l’application des recommandations a permis d’améliorer le pronostic des patients coronariens, et il serait dommage que les efforts sur l’application des règles de bonne pratique, et les programmes d’éducation thérapeutique soient entravés par des messages visant au « buzz médical » avec un relais sans esprit critique par les médias généralistes.   Conclusion   L’athérothrombose demeure un problème majeur dans le monde et en particulier dans les pays industrialisés. Les nouveaux antiagrégants ont conquis une place importante dans les SCA, alors que la place des NOAC est ténue. L’intérêt du monitoring des antiagrégants reste non résolu, avec des premières réponses qui seront apportés à l’AHA (étude ARTIC). Les statines demeurent incontournables dans leur domaine de prédilection : les réductions des événements d’athéthrombose. Enfin, je n’ai pas détaillé l’étude PURE, dont la présentation ressemblait à une grand-messe avec pour message principal « mieux vaut être riche, mince, sportif, et bien portant que pauvre, gros, et sédentaire », en soulignant que 50 à 60 % des IDM sont attribués aux paramètres hygiéno-diététiques, ce qui fait de la lutte contre les facteurs de risque un enjeu sociétal et pas seulement cardiologique.

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