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Valvulopathies

15 fév 2017

RAC asymptomatique : l’épreuve d’effort est-elle utile ou non ?

Coppelia GOUBLAIRE, Paris

Le rétrécissement aortique (RA) est la valvulopathie la plus fréquente dans les pays occidentaux. Il affecte environ 3 à 7 % des patients de plus de 75 ans et sa prévalence ne va cesser d’augmenter dramatiquement avec le vieillissement de la population.

Le diagnostic repose essentiellement sur des critères cliniques et surtout échocardiographiques. Un RA serré est défini sur le plan échographique par une surface aortique inférieure à 1 cm2 ou 0,6 cm2/m2 indexée à la surface corporelle, associée à un gradient moyen transvalvulaire ≥ 40 mmHg et une vitesse maximale transvalvulaire ≥ 4 m/s.

Évolution naturelle du rétrécissement aortique   L’évolution naturelle du RA est marquée par l’apparition de symptômes, principalement dominés par une dyspnée, de l’angor ou encore une syncope ; ceux -ci survenant de manière préférentielle à l’effort. Cette apparition de symptômes est associée à un risque de mort subite accru. Une altération de la fonction ventriculaire gauche peut aussi apparaître et le patient peut alors développer des signes d’insuffisance cardiaque. L’apparition de symptômes est donc un tournant évolutif de la maladie, en effet la survie après la première apparition des symptômes varie de quelques mois à 5 ans. Seul le remplacement valvulaire aortique (chirurgical ou par cathétérisme) permet d’éviter l’issue fatale du rétrécissement aortique. La prise en charge du RA sévère symptomatique ou accompagné d’une dysfonction VG inférieure à 50 % est bien codifiée avec une indication à un remplacement valvulaire aortique de classe I d’après les recommandations de l’AHA/ACC et de l’ESC. Celle du RA asymptomatique l’est moins et est source de débat.   Prise en charge du rétrécissement aortique asymptomatique   Presque 50 % des patients présentant un RA sévère ne rapportent aucun symptôme au moment du diagnostic. Le remplacement valvulaire aortique n’est en général pas indiqué avant la survenue de symptômes, devant une morbi-mortalité périopératoire de 3 à 4 % chez les patients sans facteurs de comorbidité et devant le risque de complications prothétiques, incluant les dégénérescences précoces. Cependant, dans l’étude de Amato et coll., la mort subite survenait chez 6 % des patients avec un RA sévère asymptomatique et Rosenhek et coll. retrouvaient une fréquence de survenue de mort subite de l’ordre de moins de 1 % par an chez des patients asymptomatiques. Le délai optimal pour une intervention chez ces patients est donc incertain et controversé. Il est donc primordial d’identifier les sous-groupes de patients asymptomatiques à haut risque de complications qui pourraient bénéficier d’un remplacement valvulaire aortique prophylactique plutôt que d’une surveillance médicale rapprochée. Ceci d’autant plus qu’il n’existe pas encore de prise en charge standardisée et validée pour la surveillance active de ces patients. Plusieurs indicateurs de mauvais pronostic ont été évalués. Une progression rapide de la sténose en échocardiographie (augmentation de la vitesse maximale du flux aortique supérieure à 0,3 m/s par an), l’élévation du taux de BNP et le degré de calcification valvulaire ont été proposés pour estimer le risque de cette population. Un score associant le taux de BNP, le sexe et la vitesse maximale du jet transaortique a même été évalué par Monin et coll. pour détecter les patients à risque.   L’épreuve d’effort dans le rétrécissement aortique asymptomatique   Bien qu’initialement contreindiquée il y a 20 ans chez les patients porteurs d’un RA serré, toutes les études récentes ont montré la sécurité de sa pratique et son importante valeur pronostique. L’intérêt de la réalisation d’une épreuve d’effort chez les patients actifs avec un RA sévère asymptomatique est donc maintenant reconnu. Elle permet de démasquer des symptômes à l’effort chez les patients qui se prétendent asymptomatiques. D’ailleurs, un tiers des patients avec un RA sévère se prétendant asymptomatiques deviennent symptomatiques lors de l’épreuve d’effort. Cette difficulté d’évaluation des symptômes repose essentiellement sur un problème de perception. En effet, les symptômes survenant à l’effort dans le RA sont très subjectifs et peu spécifiques, notamment chez des sujets âgés faisant peu d’effort et bénéficiant d’une vie sédentaire avec des aménagements de la vie quotidienne. De plus, la maladie a une évolution lente entraînant une autoadaptation avec une réduction de l’activité physique journalière qui fait qu’un nombre important de patients ne décriront pas de symptômes à l’effort. L’épreuve d’effort permet de démasquer 1/3 de patients « faux asymptomatiques ». La réalisation d’une épreuve d’effort chez les patients avec un RA serré asymptomatique est bien codifiée et la sécurité de sa pratique a été démontrée. L’arrêt immédiat de l’épreuve doit être décidé lorsque surviennent des symptômes permettant la sécurité optimale de cet examen. Elle est bien sûr formellement contre-indiquée chez les patients symptomatiques, pouvant entraîner des complications potentiellement graves. Elle s’envisage aussi en cas de sténose aortique modérée chez les patients présentant une symptomatologie non équivoque. Chez les patients porteurs d’un RA serré asymptomatique, l’épreuve d’effort relève maintenant d’une indication de classe I/IIa dans les recommandations américaines et européennes. Les critères de positivité conduisant à une indication à un remplacement valvulaire aortique varient selon les études entre la survenue de symptômes (dyspnée, angor, malaise ou syncope), une mauvaise réponse tensionnelle à l’effort, à savoir l’absence d’élévation de la pression artérielle à l’effort ou sa chute supérieure à 20 mmHg, la survenue de modifications électriques avec un sous-décalage du segment ST de plus de 2 mm ou encore la survenue de troubles du rythme ventriculaire. Dans les recommandations de l’AHA/ACC et de l’ESC, l’indication à un remplacement valvulaire repose essentiellement sur la survenue de symptômes (grade I) et la présence d’un profil tensionnel anormal (grade IIa).   Valeur additionnelle de l’échographie d’effort   Durant la dernière décennie, l’échographie d’effort a bénéficié d’un considérable gain d’intérêt. L’apport de l’échographie d’effort pour prédire la survenue de symptômes chez les patients porteurs d’un RA asymptomatique a été peu évalué en pratique clinique avec des études souvent mono-centriques portant sur un nombre limité de patients, issus souvent de mêmes centres. Ainsi, Lancellotti et coll. retrouvaient qu’une augmentation du gradient moyen > 18 mmHg durant l’effort était un facteur prédictif indépendant de survenue de symptômes dans les 15 mois chez une population de 69 patients. Cette population d’étude incluait les patients porteurs d’un RA asymptomatique quel que soit le résultat de l’épreuve d’effort. Dans l’étude de Maréchaux et coll., une élévation du gradient moyen à l’effort > 20 mmHg associée à un gradient moyen de repos > 35 mmHg était associée à 3,8 fois plus de risque de survenue de symptômes dans les 13 mois chez 135 patients porteurs d’un RA modéré à sévère ayant une épreuve d’effort négative. Enfin, une PAPs > 60 mmHg à l’effort était associée à la survenue de symptômes dans l’étude de Lancellotti. Cependant, d’autres études ont été réalisées et ne retrouvaient pas d’apport additionnel de l’élévation du gradient moyen pour prédire la survenue des symptômes. En effet, Weisenberg et coll. retrouvaient un apport limité de l’échocardiographie d’effort chez les patients avec un RA sévère asymptomatique par rapport au test d’effort seul. Seule une réponse anormale de la contractilité semblait être liée à une réponse anormale à l’effort dans cette étude. L’élévation du gradient moyen ne permettait pas de discriminer les patients avec réponses normale et anormale à l’effort. Dans une étude rétrospective récente de Goublaire et coll., incluant 148 patients asymptomatiques porteurs d’un RA pur, modéré à sévère, à FEVG préservée, ayant effectué une échographie d’effort. Sur les 148 patients, 36 (24 %) avaient une épreuve d’effort pathologique (apparition de symptômes, mauvaise réponse tensionnelle et/ou sous décalage du segment ST) et ont été orientés vers un remplacement valvulaire. Les 112 patients avec une épreuve d’effort normale ont été suivis pendant un délai moyen de 14 ± 8 mois. Trente (28 %) patients ont présenté des symptômes durant le suivi. Le gradient moyen de repos était le seul paramètre échographique associé à la survenue d’événements dans le suivi en analyse multivariée. L’élévation du gradient moyen à l’effort ne permettait pas de prédire la survenue d’événements au cours du suivi. La mesure de la PAPs au repos et au pic de l’effort n’était pas associée à la survenue d’événements. Actuellement, alors que la place de l’épreuve d’effort est bien définie avec une recommandation de grade I, la réalisation d’une échographie d’effort est évoquée par l’ESC avec un grade IIb dans l’évaluation du patient asymptomatique. Un remplacement valvulaire aortique pourrait être ainsi envisagé chez les patients porteurs d’un RA sévère à bas risque chirurgical, ayant réalisé une épreuve d’effort normale et qui présentent une élévation du gradient moyen > 20 mmHg à l’effort. Cependant, le niveau de preuve est bas et l’utilisation de l’échographie d’effort n’est pas mentionnée par l’American College of Cardiology et l’American Heart Association. Des études récentes n’ont pas confirmé la valeur prédictive de l’élévation du gradient moyen à l’effort et de la mesure des pressions pulmonaires à l’effort. Des études prospectives multicentriques complémentaires sont donc nécessaires pour confirmer ou infirmer la valeur additionnelle de l’échographie d’effort, notamment de l’élévation du gradient moyen transaortique, dans la stratification du risque des patients asymptomatiques. Des études récentes n’ont pas confirmé la valeur prédictive de l’élévation du gradient moyen transaortique à l’effort.     En pratique   L’épreuve d’effort devrait donc être systématiquement proposée aux patients asymptomatiques, porteurs d’un RA serré et physiquement aptes à réaliser un effort. La réalisation systématique d’une échographie d’effort ne devrait pas être, pour l’instant, recommandée devant l’absence d’apport ajouté à l’épreuve d’effort seule, et nécessite la réalisation d’études prospectives multicentriques.

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