Le rivaroxaban en vie réelle

Concernant les anti-vitamine K (AVK), nous disposons de plusieurs études en vie réelle évaluant le taux de saignements sous traitement. Ces taux sont éminemment variables selon les études, allant de 3,8 à 7,2 %/an ; les taux d’hémorragies fatales varient aussi de 0,3 à 2,3 %/an. Dans les études randomisées, tous les anticoagulants oraux directs (AOD) se sont favorablement comparés aux AVK et ont montré un bénéfice/ risque supérieur à ces derniers. L’une des difficultés majeures liées au traitement par les AVK est l’absence de stabilité de l’INR. Les résultats récents de l’étude ORBIT-AF chez 3 749 patients recevant de la warfarine sont probants à cet égard : un tiers seulement des patients correspondent à la définition d’un INR stable, c’est-à-dire ≥ 80 % de 6 mesures d’INR comprises entre 2 et 3 sur une période de 12 mois ; 92 % des patients ont eu au moins une mesure d’INR en dehors de la cible. La persistance sous traitement anticoagulant, garant de son efficacité, est aussi problématique. A cet égard, la persistance sous traitement par AOD est meilleure que sous AVK, les données des registres en témoignent.   XANTUS confirme le bénéfice/risque du rivaroxaban   John Camm a présenté les résultats de l’étude XANTUS, la première étude prospective évaluant en conditions réelles d’utilisation l’efficacité et la sécurité d’emploi d’un anticoagulant oral direct, le rivaroxaban, en prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez des patients ayant une fibrillation atriale non valvulaire (FANV) – une contribution majeure pour vérifier les données des essais cliniques en vie réelle. Dans cette étude observationnelle internationale (311 centres en Europe, en Israël et au Canada), 6 785 patients (âge moyen 71,5 ans, 37 % de > 75 ans) ayant une FANV ont été inclus. La dose de rivaroxaban était de 20 mg/j pour 5 336 d’entre eux et de 15 mg/j pour 1 410 autres ; les patients ont été suivis tous les trimestres durant un an. Parmi ces patients, 45,5 % avaient déjà été traités par un anticoagulant de type anti-vitamine K. Le score CHADS2 moyen était de 2 et le score CHAD2DS2-VASc moyen de 3,4. Durant le suivi, le nombre d’événements hémorragiques majeurs et d’accidents thromboemboliques est globalement bas, de même que les décès toutes causes, mais il a augmenté progressivement dans le temps. À noter que 96,1 % des patients suivis n’ont présenté aucun événement grave (hémorragie majeure, mortalité toutes causes, AVC/embolie). Les taux d’incidence rapportés pour 100 patients-années de traitement sont de 1,9 %/an pour la mortalité toutes causes (41,5 % de cause cardiovasculaire, 19,5 % dues à un cancer, 10,2 % de nature hémorragique), de 1,8 %/an pour les événements thromboemboliques (AVC, embolie systémique, AIT, IDM), de 2,1 %/an pour les hémorragies majeures (0,4 %/an intracrâniennes, 0,9 %/an gastro-intestinales), de 15,4 %/an pour les hémorragies mineures. L’étude XANTUS vaut non seulement pour ses résultats montrant un bénéfice/risque favorable pour le rivaroxaban, mais aussi en comparaison des études cliniques d’efficacité ayant conduit à l’autorisation de mise sur le marché. Les patients inclus dans ROCKET AF avaient un score CHADS2 plus élevé (3,5 en moyenne) et plus souvent des antécédents d’accident thromboembolique cérébral (55 %) comparativement à ceux de XANTUS (respectivement 2 et 19 %). L’incidence des événements hémorragiques majeurs est plus basse dans l’étude XANTUS de même que celle des saignements gastro-intestinaux, comparativement à ROCKET AF. Seuls les taux de mortalité sont comparables entre les deux études. À noter que le taux de persistance sous traitement a été de 80 % à 1 an dans l’étude XANTUS, ce qui est bien supérieur aux taux généralement observés sous AVK. Les résultats de XANTUS confirment donc le profil favorable du rivaroxaban en prévention des événements thromboemboliques chez les patients en FANV, dans des conditions de vie réelle. D’après un symposium Bayer « Preventing trial fibrillation-relates strokes and recurrent acute coronary syndromes » et communication de J. Camm, ESC Congress 2015, Londres