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Congrès et symposiums

Publié le 30 sep 2015Lecture 8 min

La rythmologie à l’ESC 2015

L. FAUCHIER, Tours

Cette discipline est toujours dominée par la fibrillation atriale qu’il s’agisse de l’ablation, des registres ou des précisions sur les anticoagulants oraux directs.

Ablation de fibrillation atriale (FA)   MANTRA-PAF était un essai comparant l’ablation par radiofréquence (ARF) au traitement antiarythmique comme traitement de première ligne de la FA. Dans cet essai multicentrique international, 294 patients atteints de FA paroxystique très symptomatique ont été randomisés pour recevoir en première ligne soit l’ablation par RF, soit un traitement antiarythmique. À 2 ans, l’essai avait montré une réduction équivalente de la FA avec les 2 traitements. Pour les résultats à 5 ans de MANTRA-PAF, le critère principal était la charge de FA évaluée par enregistrement Holter de 7 jours. Le suivi a été réalisé chez 245 des 294 patients (83 %) initialement randomisés, et le Holter était disponible pour 227 patients. Il y avait moins de FA dans le groupe ablation (20/146 cont r e 43/148, p = 0,001) et moins de FA symptomatique (9/146 contre 22/ 148, p = 0,015). Le traitement de première ligne par ablation est donc supérieur à la thérapie médicamenteuse pour réduire la FA paroxystique. Les résultats dissemblables observés à 2 et 5 ans peuvent s’expliquer par le mode d’action différent des deux traitements. Néanmoins, les scores de qualité de vie à 5 ans ne différaient pas entre les groupes, dans les 2 cas améliorés par rapport à la situation initiale avant traitement mais sans amélioration entre la 2e et la 5e année. Le choix de la stratégie en première ligne doit donc être discuté individuellement avec les patients en tenant compte de leur gêne réelle et des risques associés à ces différentes stratégies de traitement. BELIEF. Lors des procédures d’ARF, au-delà de l’isolation des veines pulmonaires (VP), d’autres zones peuvent être source de FA, et l’auricule gauche pourrait être un déclencheur sous-estimé. Dans l’étude BELIEF, 173 patients atteints de FA persistante de longue durée ont été randomisés entre ARF standard sans ou avec isolation de l’auricule gauche (IAG). Après un an de suivi, 28 % des patients avec ARF standard n’avaient pas de récidive de FA vs 56 % pour ceux qui avaient eu en plus l’IAG (p = 0,001). À 24 mois, après une moyenne de 1,3 procédure, le taux de réussite cumulé était de 76 % pour le groupe avec IAG contre 56 % pour l’autre groupe. Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes en matière d’hospitalisation pour arythmies ou d’insuffisance cardiaque. Après ajustements, l’IAG, en plus de l’ARF standard a été associée à une réduction de 55 % du total de récidives. La durée moyenne de traitement était de 93 minutes dans le groupe avec IAG contre 77 minutes pour l’ARF habituelle et il n’y avait aucune différence dans les taux de complications entre les groupes. Comme pour les auteurs, des études de confirmation nous paraissent nécessaires. UNDER-ATP. Les récidives de tachyarythmies atriales sont retrouvées après ARF pour 30- 40 % des patients atteints de FA paroxystique, et 50-70 % pour ceux avec FA persistante ou de longue durée. Ces récidives sont par fois liées à des reconnexions électriques entre l’oreillette gauche et les veines pulmonaires (VP). L’ARF autour des VP est sensée bloquer cette connexion, mais il persiste parfois des conductions cachées. L’ATP peut démasquer une conduction électrique dormante, et a été utilisée pour identifier ces lacunes dans l’ablation au cours de l’ARF. Dans 19 centres au Japon, 2 113 patients avec une FA paroxystique, persistante ou de longue durée ont été randomisés entre ARF des VP ATP-guidée (n = 1 112) ou ARF classique encerclant les VP (n = 1 001). Le critère principal était les récidives de tachyarythmies atriales > 30 secondes par surveillance ambulatoire assez intensive de l’ECG ou nécessitant répétition de l’ARF, hospitalisation ou traitement antiarythmique (AA) à un an. Il y a eu 69 % des patients dans le groupe ARF ATP-guidée et 67 % dans le groupe ARF classique qui étaient indemnes du critère principal à 1 an (HR = 0,89 ; IC95 % : 0,74 à 1,09 ; p = 0,25). Les résultats étaient les mêmes dans tous les sous-groupes prédéfinis. Les auteurs n’ont donc constaté aucun impact significatif de la stratégie utilisant l’ATP sur les récidives de FA. Les résultats sont en contradiction avec 3 études précédentes démontrant que l’ARF guidée par l’ATP était plus efficace. Les études antérieures étaient rétrospectives et donc intrinsèquement associées à un biais de sélection, et les comparaisons étaient faites avec des contrôles historiques indirects. Les résultats présentés sont difficilement discutables et montrent bien la nécessité d’avoir dans le domaine de l’ablation des essais prospectifs « loyaux » pour voir si les résultats favorables dans des équipes pionnières sont objectivement retrouvés pour les procédures réalisées dans des centres « tout-venant ». EAST-AF. Les récidives de FA après ARF restent donc fréquentes, par comparaison aux procédures réalisées pour la plupart des autres arythmies. Il a préalablement été montré qu’un traitement AA court (6 semaines) après ARF de FA paroxystique pouvait réduire le taux de récidives précoces d’arythmie, mais cet avantage disparaissait à l’arrêt du traitement. L’essai EAST-AF a évalué si un traitement AA plus long pouvait étendre le bénéfice au-delà de l’arrêt des AA. L’étude a inclus 2 044 patients avec première ARF de FA dans 19 centres au Japon. Les patients ont été randomisés pour recevoir un AA (n = 1 016) ou non (n = 1 022) pendant 90 jours après la procédure. Il y a eu moins de récidives précoces d’arythmie dans le groupe AA par rapport au groupe contrôle au cours de la période de traitement (41 % contre 48 % ; p = 0,01), mais cet avantage n’a pas persisté après arrêt de l’AA. Le taux sans récidive à 1 an était de 70 % dans le groupe AA et 68 % dans le groupe contrôle (risque-ratio ajusté 0,93 ; p = 0,38). Le constat était similaire pour les patients avec FA paroxystique ou FA persistante. La conclusion désarçonnante des auteurs a été qu’il n’y a aucun avantage à prescrire un AA après ARF (de la même manière qu’il n’y a aucun intérêt à mettre de l’essence dans sa voiture, puisque de toute façon elle tombe en panne quand le réservoir est vide).   Anticoagulants oraux directs (AOD) dans la FA XANTUS est une étude observationnelle internationale, prospective, mise en place en accord avec l’Agence européenne du médicament afin d’évaluer la tolérance et l’efficacité du rivaroxaban pour la prévention des AVC chez 6 784 patients avec une FA non valvulaire suivis dans 311 centres en pratique clinique courante. Toutes les décisions thérapeutiques et posologiques étaient laissées à la discrétion des médecins et les patients ont été suivis un an. La majorité (96,1 %) des patients n’ont eu aucun événement (événement hémorragique majeur, décès, AVC, embolie systémique) sous traitement. Le taux de mortalité totale sous traitement a été de 1,9 %/an. Le taux des événements hémorragiques a été de 2,1 %/an et la plupart ont été traités par des mesures habituelles. Le taux d’hémorragies fatales a été de 0,2 %/an et celui des saignements pour des organes critiques de 0,7 %/an, dont 0,4 %/an d’hémorragies intracrâniennes. Les AVC se sont produits à un taux de 0,7 %/an. Les événements hémorragiques gastrointestinaux ont été plus rares que dans l’étude ROCKET (0,9 %/an vs 2,0 %/an). Au total, 75 % des patients ont indiqué qu’ils étaient « très satisfaits » ou « satisfaits » de leur traitement. La persistance au traitement a été de 80 % à un an. XANTUS est la première étude prospective, en condition réelle d’utilisation, utilisant un anticoagulant oral direct (AOD), chez des patients avec FA et elle confirme le profil bénéficerisque favorable du rivaroxaban. AEGEAN est une étude randomisée ouverte qui a évalué l’impact d’un programme d’éducation thérapeutique par des cliniques d’anticoagulants versus un suivi standard chez des patients sous apixaban pour une FA non valvulaire. Il était licite de faire ce type d’évaluation, car la facilité d’usage des AOD pourrait induire une relative négligence de suivi du traitement, en l’absence de surveillance similaire à celle des AVK. Il est en outre indispensable de s’assurer de la bonne observance de ces traitements à demi-vie courte, particulièrement pour ceux en 2 prises par jour. Les patients avec une FA éligibles à un traitement AOD étaient randomisés pour recevoir de l’apixaban associé ou non au programme d’éducation thérapeutique. Un jour de bonne adhésion était défini sur une période de 24 h sur laquelle les deux prises d’apixaban étaient effectives (une prise pouvant être manquante, si les prises précédentes et suivantes étaient correctes). L’adhésion au traitement a été très bonne et similaire dans les 2 groupes à 88,5 % versus 88,3 % (p = 0,89). La persistance du traitement a également été excellente dans les 2 groupes. Le programme d’éducation thérapeutique n’apporte pas de valeur ajoutée à 6 mois de suivi par rapport à une prise en charge habituelle mais la deuxième partie de l’étude évaluera l’impact des 2 stratégies de suivi à 1 an. Le suivi est certes relativement bref pour un traitement qui sera poursuivi au très long cours, mais ces résultats devraient rassurer ceux qui auraient encore besoin d’être convaincus de l’intérêt de la prescription simplifiée des AOD au quotidien.   Troubles du rythme ventriculaire La mise à disposition de nouvelles recommandations ESC sur la prise en charge des troubles du rythme ventriculaire couvre de manière structurée de très nombreuses situations cliniques.   Prévention de la mort subite La première partie du document couvre l’épidémiologie et les perspectives pour la prévention de la mort subite (MS). Des chapitres spécifiques couvrent la gestion et la prévention de la MS chez les patients avec coronaropathie, une dysfonction ventriculaire gauche, les canalopathies, ou avec coeur structurellement normal. On insiste sur le dépistage de familles dans lesquelles il y a eu une mort subite, et le bilan des patients à haut risque, idéalement par des centres experts. Actuellement, seulement 40 % des membres de la famille sont ciblés, partiellement en raison d’un manque d’infrastructures adéquates de dépistage, mais aussi à cause de l’angoisse et de la détresse des familles. Les indications d’autopsie (parfois moléculaire) des victimes de mort subite sont précisées.   QT long Une section fournit des recommandations pour les patients avec QT long (avec des critères diagnostiques simplifiés), QT court, Brugada, ou syndrome de repolarisation précoce. Une section fournit des recommandations pour les populations particulières : patients pédiatriques, avec cardiopathie congénitale arrivée à l’âge adulte, athlètes, psychiatriques, neurologiques, femmes enceintes, avec apnée obstructive du sommeil, ou syndrome de Wolff- Parkinson-White. Il y a pour la première fois des recommandations pour le DAI sous-cutané et le défibrillateur portable en veste. Le chapitre sur le bénéfice de la resynchronisation pour la MS reprécise les nuances d’indication en fonction de la durée du QRS, de la morphologie de bloc de branche gauche ou non, de la classe fonctionnelle NYHA ou de la présence d’une FA. Avec un point de vue très clinique, ce document de référence met ainsi l’accent sur l’usage des systèmes de stratification du risque et les traitements adaptés tenant compte des comorbidités, ou de l’espérance de vie.

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