Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée - Évaluation paraclinique

Définitions   Plusieurs définitions existent. Toutes partent de la clinique avec la mise en évidence de signes congestifs puis toutes utilisent l’échocardiographie pour mesurer la fraction d’éjection du ventricule gauche. La valeur retenue varie entre ≥ 45 ou 50 %. L’évaluation des pressions de remplissage, de la fonction diastolique peut se faire par échocardiographie, par cathétérisme cardiaque droit et éventuellement par le dosage des peptides natriurétiques. Point à retenir des dernières recommandations ESC : il faut mettre en évidence une cardiopathie structure, c’est-à-dire essentiellement, une hypertrophie ventriculaire gauche et/ou une dilatation atriale gauche. Au-delà de la fraction d’éjection, l’échocardiographie est centrale pour le diagnostic. L’examen échocardiographique débute par l’analyse du rythme cardiaque et par la mesure de la pression artérielle. Cette mesure de la pression artérielle est cruciale pour avoir une idée du niveau de post-charge du ventricule gauche au moment de l’examen. La fraction d’éjection est dépendante de la charge, l’étude des déformations aussi comme tout indice de fonction systolique. Analyser le ventricule gauche au-delà de la fraction d’éjection, cela signifie, au moins, analyser la composante longitudinale de la fonction systolique du ventricule gauche (figure 1). Celle-ci est accessible par la mesure de l’onde S’ à l’anneau mitral (normale > 9 cm/s) mais aussi par l’étude du strain global longitudinal (normale : SGL > |-20|%). Cette mesure du SGL est maintenant largement disponible. Elle est plutôt facile, reproductible. L’avantage de cette approche en complément de la mesure de la fraction d’éjection sera de documenter une dysfonction systolique du ventricule gauche que la mesure de la fraction d’éjection (trop grossière) ne dépiste pas nécessairement. Il est en effet important de retenir que le patient ICFEP n’a pas une fonction systolique ventriculaire gauche normale dans la grande majorité des cas. Il a même été proposé par certains une valeur seuil de |-16|% comme valeur supérieure pour définir l’ICFEP (figure 2). Figure 1. Mesure de la fonction systolique du ventricule gauche : la fraction d’éjection en Sipson biplan. Penser aussi à mesurer le volume de l’oreillette gauche. Figure 2. Étude de la fonction longitudinale du ventricule gauche. MAPSE : excursion systolique de l’anneau mitral. S’ : vitesse maximale en systole de déplacement de l’anneau mitral en Doppler tissulaire pulsé. L’étude des déformations d’autres outils d’évaluation de la fonction systolique peuvent être étudiés mais ils ne sont pas réellement accessibles en routine clinique actuellement, bien que prometteurs : la rotation apicale du ventricule gauche. L’étude de la fonction diastolique doit au minimum comprendre la mesure du volume de l’oreillette gauche et le rapport E/e’ (avec les valeurs seuils des recommandations < 8 : pressions de remplissage normales ; > 13 : probable augmentation des pressions de remplissage). L’étude du cœur droit : il faut s’y attarder : ne pas négliger une fuite tricuspide secondaire, bien évaluer les pressions pulmonaires, le degré de dilatation de l’oreillette droite et la fonction du ventricule droit. Cette analyse est visuelle et rapportée en tenant compte de la mesure du TAPSE, de S’ à l’anneau tricuspide au minimum (figure 3). Figure 3. Mesure de la fonction du ventricule droit : S’ à l’anneau tricuspide, strain longitudinal, TAPSE mais penser aussi à la fraction de raccourcissement de surface et à une évaluation précise de la pression veineuse centrale et des pressions pulmonaires.   On observe aussi l’aorte et un TM sur l’aorte ascendante avec la comparaison des diamètres en systole et en diastole permettra d’appréhender le degré de rigidité artérielle souvent exagérée dans l’ICFEP. Cette mesure est très grossière mais il faut reconnaître que très peu auront recours à la tonométrie d’aplanation pour précisément analyser la rigidité de l’arbre artériel même si en théorie cette évaluation fait sens. Dernier point crucial : l’échocardiographie d’effort : elle peut permettre le diagnostic en démontrant l’absence de réserve contractile et l’absence d’adaptation du cœur gauche à l’augmentation de la post-charge. Pour des niveaux d’effort très faibles, les pressions de remplissage augmentent, les pressions pulmonaires augmentent dramatiquement et apparaît une fuite mitrale. Parallèlement, l’opérateur sera surpris de n’observer aucune augmentation significative du débit cardiaque à l’effort.   En pratique    À côté du brassard à tension, de l’examen clinique, l’échocardiographie occupe une place centrale dans l’évaluation diagnostique et thérapeutique éventuelle du patient ICFEP. L’ICFEP est donc un syndrome avec des expressions différentes selon les comorbidités entre autres. Il est important de ne pas méconnaître les atteintes du cœur droit et les augmentations disproportionnées de la pression artérielle pulmonaire (piste thérapeutique). À gauche, l’oreillette doit être évaluée et décrite dans le compte rendu d’échocardiographie. L’évaluation de la fonction systolique comporte idéalement la fraction d’éjection et le strain global longitudinal utile pour le suivi même si non encore intégré aux recommandations internationales.