L’ivabradine dans la cardiopathie ischémique

Cardiologie Pratique - Les autorités européennes ont demandé une réévaluation de l’efficacité clinique de l’ivabradine après l’étude SIGNIFY. Yves Cottin - SIGNIFY avait pour objectif d’apprécier l’efficacité de la baisse de la fréquence cardiaque chez les coronariens stables sans insuffisance cardiaque. Est-ce que baisser la fréquence cardiaque avec l’ivabradine, chez les coronariens bien traités apportait un bénéfice à long terme ? SIGNIFY était neutre : la baisse de la FC n’a pas montré de bénéfice chez ces patients. Aujourd’hui on a des explications. Le titrage était très rapide et les doses utilisées beaucoup plus élevées que celles qu’on utilise maintenant (10 mg de Procoralan 2 fois/jour versus 7,5 mg 2 fois/jour actuellement) et d’autre part, on ne s’est pas assez méfié de l’association de l’ivabradine à l’isoptine ou au diltiazem. Du coup 18 % des patients de SIGNIFY ont présenté des bradycardies sévères… C.P - Pourquoi dans SIGNIFY a-t-on utilisé des doses plus élevées qu’en pratique ? Y. C - Parce que, dans cette étude, le postulat de départ était : plus la fréquence cardiaque est basse et plus les bénéfices seront au rendez-vous. Nous avons eu un échec, ce postulat n’était pas bon. Les épisodes de bradycardie sévère ont eu un impact. Mais ne perdons pas de vue qu’une fréquence cardiaque élevée reste un élément de mauvais pronostic chez le coronarien stable comme dans le post-infarctus. Par contre, on ignore encore le meilleur moyen de mesurer cette fréquence cardiaque (effort, repos, ECG, Holter ?) C.P - Est-ce que les anticalciques vasodilatateurs qui diminuent la pression de perfusion diastolique des coronaires pourraient expliquer cet effet négatif ? Y. C - Sûrement pas. Seuls les inhibiteurs calciques bradycardisants sont contre-indiqués en association avec l’ivabradine. C.P - Que faire chez les patients déjà sous traitement par ivabradine ? Y. C - On peut maintenir le traitement parce que l’ivabradine a déjà montré son efficacité chez le coronarien (amélioration des capacités fonctionnelles, réduction des symptômes…) L’ivabradine est une thérapeutique complètement validée dans la cardiopathie ischémique. D’ailleurs l’ESC a confirmé la place de l’ivabradine dans les recommandations pour la prise en charge des patients coronariens stables. Il faut simplement être très vigilant sur certaines associations et s’interroger sur le seuil de fréquence cardiaque à atteindre 60 à 70 battements par minute mesurés au cabinet ou sur l’électrocardiogramme nous semble être une cible recommandée. C.P - La fréquence cardiaque est-elle un facteur pronostique, un facteur causal ? Y. C -  La FC est un facteur pronostique dans la cardiopathie ischémique et c’est probablement un facteur causal.   Propos recueillis par J. CHAPSAL lors des JESFC, 14-17 janvier 2015, Paris