publicité
Facebook Facebook Facebook Partager

Congrès et symposiums

Publié le 14 fév 2015Lecture 5 min

Le système rénine angiotensine au cours de la vie

P. ATTALI

34es Journées d'HTA

Temporalité de l’activité du système rénine angiotensine au cours du temps D’après la communication de J.-M. Halimi (Tours)   Le système rénine angiotensine (SRA) maintient l’intégrité hémodynamique en modulant la volémie et la vasoconstriction par un mécanisme d’asservissement cybernétique. En outre, l’angiotensine 2, le composant actif du SRA, peut être vasculotoxique et, chez les sujets hypertendus, elle est associée à une augmentation de la morbimortalité cardiovasculaire (CV). Les patients hypertendus avant traitement qui ont une rénine basse étaient plus susceptibles d’être afro-américains, femmes, et un peu plus âgés. Cependant, ces différences démographiques étaient plus quantitatives que qualitatives et ne fournissent pas une base utile pour l’estimation de l’activité du SRA. Dans un modèle multivarié, la rénine plasmatique a montré une corrélation positive avec la fréquence cardiaque et le sexe masculin et une corrélation négative avec la PA, l’excrétion urinaire de sodium, le glucose, et le NT-proBNP. La rénine était un peu plus basse chez les patients les plus âgés. Le blocage du SRA réduit la PA de manière différente selon l’âge : les bloqueurs du SRA semblent un peu moins efficaces que les antagonistes calciques et les diurétiques thiazidiques chez le sujet âgé. Dans une étude de suivi à long terme, la rénine élevée avant l’instauration d’un traitement antihypertenseur a été associée de façon indépendante, spécifique et directe, à la mortalité CV à long terme. Les niveaux de rénine sont généralement moyens à faibles chez les patients traités, mais parfois, ils sont anormalement élevés avec un risque CV accru. Une déplétion sodée excessive a été montrée comme pouvant être en cause pour induire de tels niveaux élevés de rénine. Enfin, dans la population de l’étude IDEAL, la réduction de la PAS chez les femmes d’âge moyen a été plus importante (-11,5 mmHg avec l’indapamide et -8,3 mmHg avec le périndopril) que celle observée chez les hommes (respect ivement , -4,8 mmHg et -4,3 mmHg). De plus, la réponse sur la PAS avec le périndopril a diminué de 2 mmHg tous les 10 ans dans les deux sexes (p = 0,01). Par contre, la réponse à l’indapamide a augmenté de 3 mmHg tous les 10 ans chez les femmes (p = 0,02). L’âge et le sexe sont donc des déterminants importants de la réponse de la PA pour les médicaments antihypertenseurs.   Conséquences de l’HTA : le poids du système rénine angiotensine D’après la communication de A. Pathak (Toulouse)   Dans les atteintes d’organes cibles à un stade précoce, le SRA joue un rôle prééminent mais son rôle s’amenuise avec l’âge. L’HVG est la première manifestation d’atteinte cardiaque dans l’hypertension. Le SRAA contribue au lien entre l’HTA et cette HVG, à côté de l’effet direct de l’augmentation de la PA. L’angiotensine 2 est l’un des éléments clés de cette atteinte des organes cibles, et également un marqueur de risque associé la survenue de complications. Au début de la maladie, le remodelage cardiaque avec l’HVG est surtout lié à l’activation des systèmes neuro-humoraux. À ce stade, si une insuffisance cardiaque est présente, elle est surtout à FEVG préservée et cette HVG peut être le trigger d’arythmies et de poussées d’ischémie. L’arbre vasculaire est un autre organe cible précocement touché avec des lésions médiées par l’angiotensine 2 : remodelage des grosses artères et effets macro- et microvasculaires. À ce stade, les bloqueurs du SRA sont attractifs et à un moindre degré, les antagonistes calciques. Cependant, avec le temps, surviennent des calcifications, de la rigidité et de l’inflammation. Les antagonistes calciques et les diurétiques prennent alors le pas sur les bloqueurs du SRA. Le cerveau à un stade précoce peut être lésé de façon directe (PA) et de façon indirecte à cause du remodelage atrial et ventriculaire, avec le risque de FA et donc d’AVC/AIT. Dans l’étude INTERSTROKE, le principal facteur de risque d’AVC a été l’HTA (34,6 % du risque attribuable, la sédentarité étant le suivant avec 28,5 %). À un stade tardif, les lésions cérébrales sont de mécanismes divers (lésions de la substance blanche, démence, athérosclérose, remodelage vasculaire) et à ce stade, en dehors des bêtabloquants à éviter peut-être, toutes les classes antihypertensives majeures semblent se valoir. Ainsi, l’état du SRA et son influence au cours du temps ne sont pas bien connus. Une exposition précoce aux bloqueurs du SRA peut réduire l’atteinte asymptomatique des organes cibles. Cependant, l’histoire naturelle du patient hypertendu conduit plus volontiers à des associations thérapeutiques avec comme composants des antagonistes calciques et/ou des diurétiques.   Faut-il adapter sa prescription à l’évolution du système rénine angiotensine ? D’après la communication de J.-J. Mourad (Paris)   L’évolution de la maladie hypertensive avec ses conséquences sur les organes cibles fait que les systèmes neuro-hormonaux, système nerveux sympathique et surtout système rénine angiotensine, sont très impliqués au stade précoce de la maladie. À un stade plus tardif, la sensibilité au sel devient plus prépondérante. Concernant les bloqueurs du SRA, les IEC seraient plus performants que les ARAII car selon les résultats d’une métaanalyse ils ont surpassé le placebo sur la majorité des critères. L’impact du SRA décline avec l’âge, avec des déterminants génétiques (populations afro-américaines) et des déterminants environnementaux (consommation sodée et état d’hydratation). Ces données sont à l’origine des recommandations du NICE britannique dans l’hypertension où le choix de l’antihypertenseur de départ est déterminé par l’âge du patient et la population à laquelle il appartient. Les recommandations du JNC 8 parues en 2014 reviennent sur ces données de population d’origine et d’âge dans le choix du traitement. Dans une étude récente de 2013, le rôle de la rénine, de l’âge et de la population d’origine dans le choix du traitement pharmacologique initial efficace pour l’hypertension ont été évalués. Cette analyse exploratoire suggère que le choix du traitement initial de l’hypertension utilisant une stratégie se fondant sur la mesure de la rénine peut être associée à des taux de contrôle plus élevés que d’autres stratégies préconisées dans les recommandations actuelles.   D’après J.-M. Halimi, A. Pathak et J.-J. Mourad lors d’un symposium présidé par J.-P. Baguet (Grenoble) et J. Blacher (Paris) aux Journées d’HTA, 18-19 décembre 2014, Paris

Attention, pour des raisons réglementaires ce site est réservé aux professionnels de santé.

pour voir la suite, inscrivez-vous gratuitement.

Si vous êtes déjà inscrit,
connectez vous :

Si vous n'êtes pas encore inscrit au site,
inscrivez-vous gratuitement :

Version PDF

Articles sur le même thème

Vidéo sur le même thème