Les pièges à connaître dans l’interprétation du bilan chez l’hypertendu

Le bilan réalisé lors de la prise en charge initiale Selon la recommandation de la SFHTA de 2013(1), le bilan initial doit comporter systématiquement : - un examen clinique, avec recherche de facteurs provoquant ou aggravant une HTA ; - un bilan biologique comportant ionogramme sanguin, créatininémie avec débit de filtration glomérulaire estimé, glycémie à jeun, bilan lipidique et protéinurie, la recherche de la microalbuminurie n’est recommandée que chez le diabétique ; - un électrocardiogramme de repos. Il n’existe pas vraiment de piège dans l’interprétation du bilan initial réalisé chez l’hypertendu car les examens réalisés sont très communs et leur interprétation aisée. La principale difficulté rencontrée est dans la non-réalisation de l’ionogramme sanguin qui conduit à ne pas connaître la valeur de la kaliémie. En effet, la présence d’une hypokaliémie (valeur inférieure à 3,6 mmol/l) doit faire suspecter une HTA secondaire. Chez l’hypertendu au début de sa prise en charge et donc non encore sous un traitement médicamenteux antihypertenseur, une hypokaliémie fera suspecter un hyperaldostéronisme primaire (adénome de Conn ou hyperplasie surrénale bilatérale), un hyperaldostéronisme secondaire (sténose de l’artère rénale), un hypercorticisme (maladie de Cushing ou adénome cortisolique) ou sensibilité à la réglisse. La connaissance de la valeur du potassium sanguin lors de la prise en charge initiale d’un hypertendu est à connaître et à garder dans le dossier médical du patient car certaines hypertensions liées à une pathologie de la cortico-surrénale (hyperaldostéronisme et ou hypercorticisme) n’auront pas d’anomalie importante lors du premier bilan. Ce n’est qu’au cours du suivi que la baisse de potassium pourra apparaître et la comparaison avec la valeur retrouvée initialement sera alors utile.   Le bilan réalisé lors d’une hypertension non contrôlée   Selon la recommandation de la SFHTA de 2014(1) sur la prise en charge de l’hypertension artérielle résistante, les examens effectués pour la recherche d’une HTA secondaire ou d’un facteur favorisant seront réalisés en fonction du contexte clinique, de la disponibilité des techniques d’exploration et de l’expérience du spécialiste. Ils sont : - ionogramme sanguin et natriurèse des 24 heures, créatininémie, créatininurie et protéinurie des 24 heures ; - angioscanner abdominal ; - échographie Doppler des artères rénales ; - dosage de la rénine et de l’aldostérone plasmatiques pour calcul du rapport aldostérone/rénine plasmatiques ; - dosage des méta- et normétanéphrines urinaires des 24 heures ; - dosage du cortisol libre urinaire (CLU) des 24 heures, test de freinage rapide par la dexaméthasone (DXM) 1 mg ; - oxymétrie nocturne, polygraphie de ventilation, enregistrement polysomnographique. Les pièges dans l’interprétation des examens pouvant être réalisés dans le cadre du bilan d’une hypertension non contrôlée sont nombreux, les principaux à connaître sont : Pour l’ionogramme des 24 heures, le piège le plus fréquent est la mauvaise quantité des urines collectée par le patient. Si le volume urinaire n’est pas celui des 24 heures, l’interprétation de la natriurèse sera faussée. La quantité de sodium sera soit minorée soit majorée, conduisant à ne pas pouvoir dépister une consommation excessive de sel. Un sujet est considéré comme consommateur excessif de sel si le sodium des 24 heures est supérieur à 200 mmol, ce qui correspond à la consommation de plus de 12 g de sel par jour. Pour estimer la possibilité d’un mauvais recueil des urines, on peut comparer le volume apporté par le patient au volume moyen de diurèse chez des hypertendus traités qui est de 1,6 litre par jour. La quantité de créatinine urinaire est aussi une aide mais elle est plus élevée chez l’homme et peut être augmentée en cas de consommation importante de protéines animales. Pour l’angioscanner abdominal, l’analyse de la morphologie des surrénales impose un protocole précis afin de porter le diagnostic d’une hyperplasie des surrénales. Selon les études portant sur une standardisation dans la lecture de la région surrénale, la mesure de l’épaisseur d’un bras ou d’un jambage surrénale en dehors de son corps doit être de 5 mm ou plus pour affirmer l’hyperplasie surrénale. De plus, pour l’analyse d’une tumeur de la surrénale, le calcul de sa densité est nécessaire. Si la densité spontanée est < 10 UH, il s’agit d’un adénome pouvant être sécrétant ou non. Si la densité spontanée est ≥ 10 UH, l’injection intraveineuse de produit de contraste permet le calcul du temps de lavage (wash out) à la 10e minute qui, s’il est > 60 %, permet de porter le diagnostic d’adénome pouvant être sécrétant ou non. La reconstruction volumique des artères rénales permet de décrire l’ensemble de la vascularisation rénale et de mettre en évidence les artères multiples. L’analyse systématique de la vascularisation rénale chez les hypertendus ayant une résistance au traitement et pouvant être candidat à une dénervation rénale a permis d’observer qu’une artère rénale unique pour chaque rein était notée dans 48 % des cas et qu’au moins une artère accessoire était notée chez 41 % des patients. Ainsi, une anatomie rénale compatible avec la dénervation rénale utilisant un cathéter Simplicity Flex® n’est possible que pour 70 % des hypertendus non contrôlés. Pour l’échographie Doppler des artères rénales, la détection d’une sténose nécessite une coopération du patient qui impose la bonne réalisation d’apnée. Le compte rendu de l’examen devra mentionner les mesures du grand axe des reins car une valeur abaissée ou en diminution constitue un critère d’ischémie rénale. Pour affirmer le diagnostic de sténose d’une artère rénale, il est nécessaire d’obtenir des signes directs (augmentation de la vitesse systolique au niveau de la sténose) et des signes indirects en aval de la sténose (mesure du temps de montée systolique avec retard du pic systolique). La recherche des artères multiples est indispensable chez l’hypertendu non contrôlé car leur fréquence est plus élevée (40 %) que dans la population générale (20 à 30 %). Pour le dosage de la rénine et de l’aldostérone plasmatiques, plusieurs précautions sont à prendre pour permettre une interprétation fiable du rapport aldostérone/rénine plasmatique. Le diagnostic par excès de l’hyperaldostéronisme primaire (faux positif) est possible si les dosages sont réalisés sous traitement bêtabloquant, le diagnostic par défaut (faux négatif) est possible si les dosages sont réalisés sous traitement par spironolactone et/ou diurétique. Il est recommandé d’effectuer les dosages hormonaux de rénine et d’aldostérone sous traitement neutre (alphabloquant et/ou antagoniste calcique) prescrit depuis au moins 2 semaines. Selon les récentes recommandations, les dosages hormonaux pour le calcul du rapport aldostérone/rénine peuvent être réalisés le matin chez un sujet en position assise depuis 15 minutes. Les tests dynamiques (position debout, dosage après marche, test de charge en sel, test au captopril) ne doivent plus être effectués dans le cadre du dépistage chez l’hypertendu non contrôlé. Le dosage de l’aldostérone urinaire n’est plus recommandé ni pour le dépistage ni pour confirmer le diagnostic. Depuis 2014, les méthodes de dosage pour la rénine et l’aldostérone ont été modifiées dans la majorité des laboratoires de biologie en France et en Europe. Avec le test par chimiluminescence liaison XL (Diasorin®), le seuil supérieur de normalité est plus élevé pour l’aldostérone et est plus bas pour la rénine. En conséquence, la valeur du rapport aldostérone/rénine qui définit un hyperaldostéronisme primaire se trouve modifiée et passe de 23 à 35 (lorsque l’unité pour l’aldostérone est le pg/ml). Pour le dosage des méta- et normétanéphrines urinaires des 24 heures, la méthode de dosage la plus fréquemment utilisée par les laboratoires de biologie en France est la chromatographie en HPLC. La sensibilité de cette méthode autorise à ne réaliser qu’un seul prélèvement urinaire sur 24 heures pour porter le diagnostic de phéochromocytome. Il n’est plus nécessaire de répéter les dosages sur 3 jours et le dosage peut être réalisé alors que le patient est sous traitement antihypertenseur (bêtabloquant inclus). Lorsque le dosage est au-dessus de la limite supérieure mais reste inférieur à 2 fois la valeur normale, il doit être évoqué un excès dans le recueil urinaire (plus de 24 heures). Le dosage des méta- et normétanéphrines libres plasmatique est aujourd’hui possible en particulier si on utilise la spectrométrie de masse. Ce dosage comporte des limitations pour son interprétation : les concentrations de métanéphrines plasmatiques sont plus élevées chez les hommes que chez les femmes. Elles augmentent avec l’âge (+25 % à 50 ans par rapport à 30 ans). Il existe un risque de faux positifs dans les dosages de métanéphrines libres plasmatiques lors de la prise d’antidépresseur tricyclique ou de paracétamol.