Nouvelles perspectives dans le traitement anticoagulant par voie orale dans la FA

Lecture critique et enseignements des grands essais sur les nouveaux anticoagulants oraux dans la FA D’après la communication du Dr W. AMARA (Montfermeil)   « L’étude ENGAGE AF TIMI 48, qui a inclus le plus grand nombre de patients en FA non valvulaire (n = 21 105) dans un essai comparant un AOD à la warfarine, a démontré la non-infériorité de l’edoxaban pour les deux doses 60 et 30 mg sur le critère primaire d’efficacité. De plus, les AVC hémorragiques ont été moindres pour les deux doses, sans signal sur les infarctus du myocarde. Edoxaban a par ailleurs réduit significativement les saignements majeurs (critère principal de tolérance) versus la warfarine. » Que déduire à la lecture des essais des anticoagulants oraux directs (AOD) dans la fibrillation atriale non valvulaire (FANV) ? Tous sont concordants quant à leur non-infériorité par comparaison à la warfarine sur la réduction des AVC ou des embolies systémiques et tous ont montré que les AOD réduisent les hémorragies intracrâniennes d’au moins 50 %. Les études de phase III avec les quatre AOD, qui ont, ou auront très prochainement, l’AMM dans la FANV : RE-LY, ROCKETAF, ARISTOTLE et ENGAGE AF TIMI 48. L’étude RE-LY est une étude randomisée en ouvert pour la comparaison dabigatran contre warfarine et en aveugle pour la comparaison entre les deux dosages de dabigatran, 150 mg et 110 mg. Dans l’étude ROCKET-AF, ont été randomisés, en double aveugle, des patients à haut risque thromboembolique, un bras rivaroxaban 20 mg/j (15 mg/j en cas de clairance rénale entre 30 et 49 ml/min) et un bras warfarine. Dans l’étude ARISTOTLE, les patients ont été randomisés, en double aveugle, dans un bras avec 5 mg d’apixaban 2 fois par jour (ou 2,5 mg 2 fois par jour en cas de risque hémorragique) ou warfarine. Le critère principal d’efficacité a été atteint, comme les autres AOD, pour la non-infériorité, mais aussi pour la supériorité, y compris pour le critère mortalité totale, avec également réduction des saignements majeurs et de l’ensemble des saignements, mis à part les saignements gastrointestinaux. L’étude ENGAGE AF TIMI 48 a inclus le plus grand nombre de patients (n = 21 105). Ces patients ont été randomisés en trois bras : warfarine, edoxaban 60 mg 1/j et edoxaban 30 mg 1/j. Une stratification selon le score CHADS (2-3 contre 4-6) et une réduction de dose d’edoxaban (doses ajustées à 30 mg/j dans le bras 60 mg/jour et 15 mg/j dans le bras 30 mg/j) chez des patients bien définis (clairance rénale 30-50 ml/min, poids ≤ 60 kg et association à un inhibiteur fort de la P-gp) avaient été envisagés lors de la conception de l’essai. La non-infériorité de l’edoxaban comparativement à la warfarine ajustée a été montrée pour les deux doses 60 et 30 mg, de même que la réduction des AVC hémorragiques pour les deux doses, sans signal sur les infarctus du myocarde. Edoxaban a par ailleurs réduit significativement les saignements majeurs (critère principal de tolérance) versus la warfarine. La combinaison des résultats de ces quatre études dans une métaanalyse a confirmé la noninfériorité des AOD par rapport à la warfarine ainsi que leur meilleure tolérance, avec moins d’hémorragies intracrâniennes (RR 0,48 ; IC 0,39-0,49), certes au prix d’un léger surcroît d’hémorragies gastro-intestinales (RR 1,25 ; IC 1,01-1,55), lesquelles étant moins redoutées que les premières.   Traitement anticoagulant oral en pratique : comment sécuriser le bon usage ? D’après la communication du Pr P. JOURDAIN (Pontoise)   « Le bon usage d’un traitement, de façon générale, consiste à bien choisir le traitement pour son patient : utiliser le bon traitement et sa réciproque, ne pas utiliser un traitement inadapté. » L’usage des deux scores, CHA2DS2-VASc et HAS BLED (ou HEMORR2HAGES pour les cardio-gériatres), respectivement pour le risque thromboembolique et celui de saignement, contribue de façon pragmatique et simple à l’évaluation de ce double risque. Il est nécessaire de sécuriser l’usage des AOD en surveillant bien ce traitement et en procurant une bonne information au patient. Les AVK sont le traitement de référence dans la prévention thromboembolique dans la FANV du fait de leur ancienneté et de leur efficacité (réduction du risque de 64 %), quand ils sont pris par le patient et correctement surveillés par le médecin. Cependant, ils sont fortement dépendants de facteurs exogènes (alimentation, médicaments concomitants, etc.). Malgré une observance supposée correcte car soutenue par la nécessité du contrôle nécessaire de l’INR, une forte variabilité du temps passé dans la zone cible (60-80 %) est déplorée selon les études de la vraie vie. Les AVK sont la première cause en France de iatrogénie du fait des leurs complications hémorragiques (17 000 hospitalisations pour effets indésirables en 2007). Tous les AOD ont démontré leur non-infériorité aux AVK sur le critère AVC/embolie systémique, selon une métaanalyse de près de 45 000 patients. Leur tolérance est remarquable du fait de la moindre incidence des AVC hémorragiques et plus globalement des hémorragies intracrâniennes, au prix d’un surcroît d’hémorragies gastrointestinales. Pour une transposition dans la vraie vie des résultats remarquables des études randomisées, il convient d’en raisonner l’usage par trois précautions à considérer ensemble : analyse du rapport bénéfice risque, analyse des comorbidités et traçabilité de cette analyse. L’usage des deux scores, CHA2DS2-VASc et HAS BLED (ou HEMORR2HAGES pour les cardio-gériatres), respectivement pour le risque thromboembolique et celui de saignement, contribue de façon pragmatique et simple à l’évaluation de ce double risque et doit donc être systématique avant la mise sous traitement puis de façon régulière. Il faut regarder les traitements concomitants et il faut rechercher les facteurs de risque de mauvaise observance. L’usage de questionnaires simples est efficace mais la comparaison de l’observance en déclaratif et dans la réalité montre parfois une différence, mais là, il convient de respecter la parole du patient. L’éducation thérapeutique, indispensable à un soin de qualité, doit s’inscrire dans le parcours de soins du patient, placé au centre de la prescription et rendu acteur de sa prise en charge. Celle-ci permet d’autonomiser le patient en sécurité et permet de vérifier que le patient a bien compris ce que nous attendions de lui. Cette discussion bénéfice/risque doit apparaître dans le dossier, comme l’information donnée au patient et la traçabilité du calcul des deux scores. À chaque consultation, devraient aussi figurer la proposition d’éducation thérapeutique et le questionnement quant à l’observance.   D’après un symposium modéré par S. CATTAN (Montfermeil), P. JOURDAIN (Pontoise)