Infarctus du myocarde : le ticagrelor peut être initié dans l’ambulance

Dès 2009, l’étude PLATO a clairement démontré que l’association ticagrelor/aspirine réduit de 21 % le risque de décès cardiovasculaire (p = 0,001) et de 16 % le risque d’infarctus du myocarde à 12 mois, comparativement à l’association clopidogrel/aspirine. L’étude ATLANTIC a été conçue pour déterminer s’il y a un bénéfice à débuter le traitement par ticagrelor dans l’ambulance avant l’arrivée à l’hôpital chez les patients avec un SCA ST+ devant subir une revascularisation(1). ATLANTIC a été réalisée grâce à la collaboration des urgentistes et des médecins hospitaliers : 1 862 patients ont été randomisés en 2 groupes : l’un recevait 180 mg de ticagrelor dès les premiers soins avant l’arrivée à l’hôpital (puis un placebo à l’hôpital), l’autre un placebo dans l’ambulance puis 180 mg de ticagrelor dans le service de revascularisation. Les patients traités en préhospitalier ont reçu l’antiplaquettaire 31 minutes en moyenne avant ceux de l’autre groupe. Après la procédure de revascularisation tous les patients étaient mis sous ticagrelor 90 mg x 2/j pendant 30 jours ; il leur était ensuite recommandé de poursuivre le traitement un an.   Les deux options sont possibles   Les résultats d’ATLANTIC ne montrent pas de différence significative entre les deux modalités thérapeutiques sur les critères principaux : pourcentage de patients n’atteignant pas une résolution d’au moins 70 % du décalage de ST avant revascularisation (RR = 0,93 ; p = 0,632) et pourcentage de patients n’obtenant pas un flux de grade 3 dans la zone infarcie après l’angioplastie (RR = 0,97 ; p = 0,821). En revanche, on note une réduction du risque de thrombose aiguë de stent (critère secondaire) dans le groupe recevant le ticagrelor en préhospitalier, que ce soit à 48 h (0 vs 0,8 % ; p = 0,0078) ou à 30 jours (0,2 vs 1,2 % ; p = 0,023). Toutefois, parmi les patients traités en préhospitalier, ceux qui ont reçu de la morphine ont obtenu de moins bons résultats que le groupe traité à l’hôpital ; ceux n’ayant pas reçu l’antalgique tiraient un bénéfice significatif du traitement préhospitalier. Selon G. Montalescot, il est hautement probable que le retard d’absorption du ticagrelor dû à la morphine gomme le bénéfice du prétraitement. La sécurité du traitement a été bonne, avec un faible taux de saignement durant les 48 h suivant la prise de ticagrelor et pendant les 30 jours de l’étude ; elle était similaire dans les 2 groupes. Les résultats d’ATLANTIC permettent une souplesse dans la prise en charge en urgence des SCA ST+, apportant la preuve qu’il n’y a ni bénéfice ni perte de chance à débuter le traitement par ticagrelor avant l’arrivée à l’hôpital. Or, vu le nombre très important de gestes à accomplir dans un temps restreint à l’arrivée dans le service de revascularisation, n’avoir pas à débuter le traitement antiplaquettaire peut être un avantage.   D’après la communication hotline de L. Wallentin (Suède) et la conférence de presse de G. Montalescot (Paris), AstraZeneca, ESC, Barcelone, septembre 2014