AOD : diminuer le risque hémorragique en conservant le bénéfice sur le risque thromboembolique

En vie réelle, le risque hémorragique des AVK est nettement plus élevé que dans les essais cliniques. Ainsi, dans un registre canadien, il s’établit à 3,8 %/patient-année pour les saignements majeurs (11,8 %/patient-année dans le 1er mois de traitement). Sur une durée de 5 ans de traitement, 8,5 % des patients sous AVK ont été hospitalisés pour une hémorragie majeure qui s’est révélée fatale chez 18,1 % d’entre eux.   Respecter le schéma posologique de chaque AOD   Avant de prescrire un AOD, il est crucial de bien connaître les spécificités du produit (pharmacocinétique, effet de l’alimentation, mode d’élimination, etc.) et de l’utiliser aux doses évaluées dans les essais cliniques pour chaque indication en respectant les schémas thérapeutiques (1 ou 2 prises/jour selon les AOD) : prévention des événements emboliques cérébraux et systémiques dans la FA ; prévention des événements thromboemboliques veineux TEV en chirurgie orthopédique ; prévention des récidives TEV. En ce qui concerne l’apixaban, la posologie est de 5 mg x 2/j dans la FA (2,5 mg x 2/j chez les patients fragiles), 2,5 mg x 2/j en chirurgie orthopédique. La prise biquotidienne a été choisie pour maintenir des taux stables du produit. En pratique, après avoir déterminé à quels patients prescrire un AOD, il reste donc à choisir lequel, à prescrire à la bonne dose, à éduquer le patient, à le surveiller et à encourager l’adhérence au traitement. L’observance du traitement demeure l’un des problèmes majeurs de la prescription des anticoagulants, y compris des AOD qui ne nécessitent pas de surveillance biologique. C’est pourquoi a été lancée une étude originale, AEGEAN, qui vise à évaluer l’efficacité d’un programme éducationnel des patients de 6 à 12 mois pour améliorer l’adhérence au traitement par apixaban, déterminer la durée optimale de ce programme (6 ou 12 mois) et les facteurs de risque de non-adhérence au traitement. Ce programme comporte la remise d’une brochure explicative, l’utilisation de systèmes électroniques (dose reminder).   Apixaban : efficacité et sécurité constantes   Tous les essais cliniques réalisés avec les AOD ont montré leur efficacité comparativement à la warfarine en termes de risque embolique, de mortalité, et une réduction des événements hémorragiques majeurs significative pour l’apixaban et l’edoxaban aux deux doses évaluées. L’apixaban est particulièrement bien positionné en termes d’efficacité et de sécurité d’emploi ; la réduction du risque d’hémorragie majeure est de 31 % dans la FA et de 69 % dans les essais sur la TEV. Le pourcentage d’arrêts de traitement dans les essais pivots dans la FA est plus faible que celui sous warfarine dans l’étude Aristotle. Une analyse des résultats des sous-groupes dans les études de l’apixaban montre un maintien du bénéfice thérapeutique sans augmentation du risque hémorragique chez les insuffisants rénaux et chez les sujets âgés. La principale raison invoquée par les médecins pour ne pas prescrire un AVK est la crainte des hémorragies intracrâniennes et des chutes avec leurs conséquences hémorragiques. Il est à cet égard utile de rappeler que le risque d’hémorragie cérébrale est significativement diminué avec les AOD, de 30 à 70 % selon les molécules et la dose prescrite dans les essais cliniques.   À ce jour, plus de 35 000 patients ont été inclus dans les études évaluant l’apixaban versus warfarine ou versus aspirine en prévention dans la FA, versus énoxaparine/warfarine ou versus placebo dans les TEV. Les patients de ces études diffèrent : ils sont plus jeunes (57 vs 70 ans) et leur fonction rénale est plus souvent normale (65 vs 36 %) en cas de TEV comparativement à la FA. Mais le bénéfice en termes d’événements thromboemboliques est constant comme la sécurité d’emploi dans toutes les catégories de patients.   D’après la communication de G. Agnelli (Italie), W. Ageno (Italie), A.T. Cohen (Royaume-Uni) et S.H. Hohnloser (Allemangne) Symposium « Overcoming the dilemma of thrombosis versus bleeding is this achievable with oral factor Xa inhibition ? » BMS/Pfizer ESC, Barcelone, septembre 2014