Comment optimiser la stratégie pharmacologique dans le SCA ?

SCA ST+ : faut-il prétraiter et comment ?   L’intérêt du prétraitement par un antiagrégant plaquettaire dans le SCA ST+ est acquis sur la base des études CIPAMI et CLARITY, réalisées avec le clopidogrel, ainsi que des données de registres canadien et autrichien, qui ont montré un bénéfice net sur la mortalité et les événements cardiovasculaires majeurs. Dans l’étude TRITON, qui n’était pas conçue pour évaluer le prétraitement, 30 % seulement des patients ont reçu le prasugrel en amont de l’angioplastie coronaire. L’étude PLATO n’est pas non plus une étude évaluant le prétraitement et il faudra attendre les résultats prochains d’ATLANTIC pour apprécier l’effet du ticagrelor dans cette indication. Nous disposons toutefois d’arguments indirects en faveur d’un prétraitement, avec le surcroît d’événements précoces observé chez les patients non prétraités comparativement aux patients prétraités. Les recommandations préconisent d’utiliser un inhibiteur P2Y12 dès le premier contact avec le patient. Comparativement au clopidogrel, les nouveaux antiplaquettaires ne provoquent pas davantage d’hémorragies majeures et ont montré leur supériorité en termes de mortalité totale. De ce fait, ils sont considérés comme des molécules de première intention dans les recommandations qui préconisent le clopidogrel uniquement si le prasugrel ou le ticagrelor ne sont pas disponibles ou sont contre-indiqués.   SCA ST+ : faut-il faire un monitoring plaquettaire ?   La thrombose de stent est un événement multifactoriel, possiblement lié à des difficultés techniques, et pas uniquement dû à une résistance aux antiplaquettaires. Il existe une grande variabilité biologique de l’inhibition plaquettaire exercée par le clopidogrel, associée au profil génétique du cytochrome P450 (faible ou forte métabolisation). Elle se traduit par un sur-risque d’événements ischémiques et de thromboses de stent et par un sur-risque d’événements hémorragiques en cas de forte ou faible réactivité plaquettaire sous traitement. Deux types de monitoring sont possibles : génotypique et phénotypique. Le monitoring génotypique a été testé chez des malades pris en charge par angioplastie primaire pour un infarctus, dans le cadre de l’étude GIANT, grâce à un simple prélèvement salivaire permettant le génotypage du CYP2C19 en moins de 48 h. Cette méthode permet de qualifier les malades en 4 catégories : métaboliseurs rapides, normaux, lents et très lents. Le traitement antiplaquettaire était ajusté en fonction des résultats : passage au prasugrel ou doublement de la dose de clopidogrel en cas de perte de fonction. Parmi les métaboliseurs lents ou très lents (22 % par mutation-perte de fonction), 15 % n’ont pas eu de modification de traitement et 85 % ont eu un traitement ajusté/optimisé. À 1 an de suivi, le taux d’événements ischémiques était équivalent chez les patients ayant reçu un traitement ajusté/optimisé à celui des patients métaboliseurs rapides ou normaux, soit 3 %, comparativement à 15,6 % chez les malades dont le traitement n’a pas été ajusté en fonction du génotypage. Cette approche est donc opérante à défaut d’être utilisable en routine. Le monitoring par tests fonctionnels plaquettaires, non validé spécifiquement dans le SCA ST+, a été évalué dans le SCA ST- avec des résultats discordants. Les deux plus vastes études récentes, GRAVITAS et ARCTIC, sont revenues négatives ; toutefois, les patients monitorés de l’étude ARCTIC ont présenté moins d’événements hémorragiques. L’étude ANTARCTIC devrait apporter de nouvelles données concernant le bénéfice du monitorage de la réactivité plaquettaire sous prasugrel chez les patients âgés de plus de 75 ans, traités par angioplastie avec stenting (stent nu ou actif). Dans le bras monitorage, la dose de prasugrel 5 mg est soit augmentée à 10 mg, soit maintenue, soit remplacée par le clopidogrel 75 mg en fonction des résultats du test Verifynow réalisé à la 2e semaine, puis revérifié 2 semaines plus tard. En pratique, les recommandations stipulent que les tests de fonction plaquettaire peuvent être envisagés dans des situations particulières à haut risque (antécédents de thrombose de stent, problèmes d’observance, suspicion de résistance, risque hémorragique) mais sont contre-indiqués en routine.   Quel antiplaquettaire choisir ?   Une étude comparant le prasugrel et le ticagrelor est en cours, ISAR REACT 5. En attendant ses résultats, les seuls arguments disponibles en faveur d’un choix préférentiel pour le prasugrel peuvent se baser sur le NNT calculé à partir des études TRITON et PLATO, soit 42 et 59 pour le prasugrel et le ticagrelor respectivement, sur l’observance (1 prise vs 2 prises/jour) et la réduction du taux de thrombose de stent définie ou probable supérieure dans l’étude TRITON (-42 % comparativement à -31 % dans PLATO).   Quelle durée de traitement ?   Les deux études pilotes, TRITON et PLATO, ont montré un bénéfice de la bithérapie antiplaquettaire à 1 an, ce qui justifie la règle du traitement prolongé à 1 an, stipulée dans les recommandations. Les deux études en cours, Global Leaders et DAPT sur 16 000 et 26 000 patients respectivement, confirmeront ou infirmeront cette recommandation.   SCA ST à haut risque   Le bénéfice d’un prétraitement par le prasugrel n’a pas été démontré dans le SCA ST- par l’étude ACCOAST, quel que soit le sous-groupe considéré (diabète, âge, délai de prise en charge, angioplastie). Par conséquent, la tendance est d’administrer simplement de l’aspirine en IV directe. Les recommandations ESC précisent que l’existence d’un sous-décalage de ST combiné à une élévation transitoire de ST permet d’identifier des patients à haut risque. Les critères de haut risque impliquant la mise en œuvre d’une stratégie invasive incluent en outre les modifications de la troponine et les caractéristiques du malade (diabète, insuffisance rénale, etc.). Nous disposons aussi de scores de stratification pour l’ischémie (GRACE) et l’hémorragie (CRUSADE). Chez ces patients ayant un SCA ST- à haut risque, une stratégie invasive précoce a fait la preuve de son efficacité. À ce titre, l’administration d’un anti-GPIIb/IIIa est recommandée car les antiagrégants plaquettaires P2Y12 ont un délai d’action long (2-4 h). Dans l’étude TRITON, le prasugrel a démontré un très net bénéfice chez les patients diabétiques et non diabétiques à la fois sur le critère d’efficacité primaire et sur les récidives, sans surrisque hémorragique.   D’après une communication de A. de Labriolle (Montauban) et S. Manzo-Silberman (Paris) « Optimisation du traitement AAP dans le SCA avec angioplastie », Daiichi Sankyo-Lilly