Quels stents pour quels patients ?

Des lésions ou des patients difficiles à traiter   Les stents actuellement disponibles ne répondent pas à toutes les situations difficiles. Il en est ainsi des lésions aorto-ostiales, qui sont rarement représentées dans les études cliniques ou les registres. Or, dans le registre RESEARCH, l’existence d’un rétrécissement aorto-ostial multiplie par 4,84 le risque de resténose. Une autre situation difficile est représentée par les lésions de bifurcation, car il est techniquement difficile de refranchir les mailles du stent. Ainsi, dans une récente étude (Hann JY et al. JACC 2013) regroupant plus de 2 000 patients traités pour des lésions de bifurcation, il a été observé 8,4 % d’occlusions de la branche latérale et un doublement du risque d’événement cardiaque majeur (IDM, décès). Il n’existe pas non plus de bonne solution chez les patients âgés, diabétiques présentant des lésions multitronculaires. Une métaanalyse regroupant plus de 6 000 patients a montré que, quel que soit le stent implanté, le TLR et le TVR sont bien supérieurs chez les sujets diabétiques comparativement aux non diabétiques, ainsi que les taux de décès et d’événements cardiaques majeurs (Khedill E. JACC 2014). Toutefois, les résultats sont équivalents en cas de lésions simples A/B1, alors que le risque de complications augmente de 80 % dans les lésions complexes, y compris avec les nouveaux stents actifs biorésorbables déjà commercialisés. Il n’a pas non plus été montré de différence selon le principe actif (biolimus vs sirolimus) chez le diabétique, contrairement à une supériorité du biolimus chez le non-diabétique. La chirurgie reste donc pour l’instant la meilleure option chez les patients diabétiques multitronculaires.   Les promesses des nouveaux stents actifs biorésorbables   Les nouveaux stents actifs biorésorbables pourraient apporter une solution pour éviter les complications ischémiques imputées au manque de ré-endothélialisation et à l’effet pro-inflammatoire des plateformes en polymère. Par ailleurs, des progrès ont été réalisés en termes de drogue active. Ainsi, les taux de thromboses de stents avec les stents actifs est comparable à 1 an avec deux types de drogue (zatarolimus et sirolimus), mais la différence se creuse avec le temps, au détriment du sirolimus dans l’étude PROTECT dès la 2e année de suivi (HR : 0,63 ; p = 0,003 à 4 ans) (Camenzind E. EHJ 2014). Cette divergence indique que des progrès pourraient être obtenus avec des polymères résorbables ou plus compatibles. L’évérolimus semble encore plus efficace sur la prévention de la thrombose, mais cette supériorité reste à démontrer. Les nouvelles techniques d’imagerie permettent d’évaluer la cicatrisation des vaisseaux. Ainsi, l’OCT (tomographie de cohérence optique) est utilisée en recherche afin d’étudier l’apposition du stent et le recouvrement des mailles. Un logiciel a même été développé afin d’analyser par régions d’intérêt (FDOCT) la qualité de l’endothélium. En comparant le tissu de recouvrement du stent, il est apparu qu’avec le stent Promus/ Xience il existe davantage de mailles recouvertes, mais que la néo-intima formée avec un stent biorésorbable est beaucoup plus mature, ce qui pourrait préserver de la rupture de plaques. En pratique quotidienne, une difficulté tient à la nécessité de la double antiagrégation plaquettaire prolongée (6 à 12 mois avec les stents actifs), chez des patients âgés, polypathologiques – recommandation basée sur la mise en évidence d’un surcroît de thromboses tardives de stents avec les stents actifs vs stents nus (Mauri L. NEJM 2007). Toutefois, selon d’autres études, il ne semble pas y avoir de différence majeure en termes de protection ischémique et de thrombose entre un traitement court (6 mois) et un traitement prolongé, alors que le risque de saignement majeur est significativement augmenté (Cassese S et al. EHJ 2012). Plusieurs études viendront trancher le débat : ISAR Safe chez 6 000 patients ; Global Leaders chez 16 000 patients randomisés pour recevoir après angioplastie soit une bithérapie aspirine/ticagrelor pendant 1 mois, puis le ticagrelor seul durant 23 mois, soit une bithérapie aspirine/ticagrelor (SCA) ou aspirine/clopidogrel (non-SCA) pendant 12 mois, puis aspirine en monothérapie ; Leaders Free, chez 25 000 patients contre-indiqués pour la double antiagrégation plaquettaire, testera un traitement d’un mois. L’étude SENIOR va inclure 1 200 patients ≥ 75 ans traités par angioplastie pour ≥ 1 sténose coronaire, répartis en deux groupes : un groupe stent nu Omega®/Rebel® (Boston Scientific) et un groupe stent biodégradable Synergy® II (Boston Scientific), qui bénéficieront d’un traitement antiplaquettaire identique : 1 mois pour un angor stable ; 6 mois pour un SCA. Le critère principal sera le taux d’événements majeurs à 12 mois.   Spécificités du stent Synergy® II   Le nouveau stent actif Synergy® II à libération d’évérolimus, drogue considérée actuellement comme la plus efficace, se prête parfaitement à cette évaluation. Il est doté d’un profil très intéressant (mailles ultrafines de 74 μm), en polymère biorésorbable, l’évérolimus ne recouvrant que la face abluminale de la plateforme. Les résultats de l’étude princeps EVOLVE chez des patients très sélectionnés montrent des TLF similaires à 3 ans à ceux du stent Promus Element et des revascularisations plutôt moins fréquentes. Le stent Synergy® II possède de nombreux avantages facilitant la réalisation des angioplasties complexes : un bon push, une bonne souplesse qui lui permettent de négocier les pièges des anatomies complexes ; il se conforme bien aux angulations et sinuosités ; il oppose une bonne résistance à la rétraction des tissus ; il peut se travailler pour s’adapter aux dyscongruences en amont/aval. Toutes ces qualités en font un stent de choix pour traiter les lésions longues, les bifurcations et les lésions calcifiées, en résumé, pour prendre en charge les patients complexes. Les stents actifs sont aujourd’hui recommandés chez la plupart des patients. La nouvelle génération de stents actifs biorésorbables apporte des qualités biomécaniques supérieures, dont on est en droit d’attendre une meilleure sécurité. Le stent Synergy® II devrait améliorer et faciliter le traitement des lésions complexes. L’étude SENIOR montrera s’il permet de réduire la durée du traitement antiagrégant plaquettaire.   D’après une communication de J. Berland (Rouen), O. Varenne (Paris), M. Gilard (Brest) et P. Meyer (Saint-Laurent-du-Var)