Ce qui fait débat en pathologie coronaire

Existe-t-il encore une place pour les tests d’agrégation plaquettaire ?   Il existe une importante variabilité interindividuelle dans la réponse au clopidogrel (30-40 % d’hyporépondeurs selon le test utilisé). Il a clairement été établi qu’une réactivité plaquettaire (RP) élevée sous-traitement (RPEST) était corrélée à la survenue d’événements thrombotiques chez les patients stentés particulièrement dans le cadre d’un SCA. Un consensus international existe définissant pour chaque test d’agrégation la RPEST(1). Il a également été démontré qu’une RP faible sous traitement était corrélée aux hémorragies conduisant ainsi au concept de fenêtre thérapeutique pour les patients sous DAPT, y compris ceux traités par prasugrel(2). Il existe cependant une controverse quant à l’intérêt clinique du monitoring plaquettaire. En effet, les grands essais randomisés tels que GRAVITAS, TRIGGER PCI ou plus récemment ARCTIC publié par J.P. Collet (Pitié-Salpêtrière) ne démontrent pas de bénéfice clinique à ajuster le traitement antiplaquettaire aux résultats de ces tests d’agrégation. À la lumière de ces données et prenant également en compte le caractère multifactoriel des événements ischémiques/hémorragiques, il n’est actuellement pas recommandé de réaliser ces tests en routine. Nous pouvons cependant retenir en faveur de leur usage la positivité de certains essais cliniques de moindre ampleur(3). Il est également important de souligner les biais des grands essais cliniques tels que leur manque de puissance (populations à faible risque), définition inappropriée de la RPEST (GRAVITAS), stratégie d’ajustement de dose inefficace (GRAVITAS, ARCTIC). Une base théorique solide et des données convergentes issues des nouveaux bloqueurs du P2Y12 suggèrent que, lors de complications hémorragiques ou thrombotiques sous traitement, les tests peuvent fournir une aide à la décision.   Faut-il précharger les patients avant la coronarographie ?   Une controverse menée par G. Cayla (Nîmes) et A. Bellemain- Appaix (Antibes) a permis de résumer l’état actuel des connaissances sur ce sujet. L’étude ACCOAST(3) a en effet récemment démontré l’absence de bénéfice à précharger en prasugrel, avant la salle de cathétérisme, les patients admis pour NSTEMI. De surcroît, une étude pharmacodynamique réalisée chez 23 patients à l’aide du Verify Now P2Y12 a montré qu’une heure environ suffisait aux 60 mg de prasugrel pour obtenir une inhibition plaquettaire suffisante. En outre, les patients préchargés par la moitié de la dose de charge de prasugrel avant la coronarographie présentaient un risque accru de saignements (p = 0,006). Les avis divergent sur la conduite à tenir lorsque le choix de l’inhibiteur du P2Y12 se porte sur le ticagrélor : existe-t-il un effet classe ou le Brilique® possède- t-il des propriétés particulières l’exemptant de telles considérations ? Rappelons que l’étude PLATO(4) ayant démontré la supériorité du ticagrélor au clopidogrel autorisait la précharge et que la supériorité du ticagrélor a été confirmée parmi les patients finalement traités par pontage(5) (une des principales situations faisant craindre les doses de charges inappropriées). Cette controverse a également été l’occasion de revenir sur l’élégante métaanalyse conduite par A. Bellemain-Appaix(6) étudiant l’impact clinique du prétraitement par clopidogrel des patients stentés. Dans cette analyse, le prétraitement n’était pas associé à une réduction de la mortalité (sauf chez les patients admis pour STEMI) mais permettait l’obtention d’une réduction des MACE chez les patients admis pour SCA à haut risque. Par opposition, le prétraitement n’apportait aucun bénéfice aux patients admis pour angioplastie élective, conduisant ainsi les experts de l’ESC à reléguer en classe III le prétraitement dans leurs recommandations. Notons toutefois qu’une analyse post-hoc de CREDO retrouvait une réduction des MACE chez les patients stables stentés si le prétraitement (300 mg de clopidogrel) était donné plus de 15 heures avant l’angioplastie(7).   Rappelons que l’étude ATLANTIC est actuellement en cours évaluant l’intérêt de donner la dose de charge de ticagrélor en préhospitalier chez les patients présentant un STEMI (critères de jugements : flux TIMI III, régression du sus-ST avant la PCI). Les résultats sont attendus prochainement, il est cependant peu probable qu’ils donnent lieu à une modification de nos pratiques tant le prétraitement dans cette situation est ancré dans nos pratiques.