L’essentiel du TCT

Étude EUROMAX : bivalirudine en préhospitalier dans les infarctus traités par angioplastie primaire   Indiscutablement, l’étude la plus attendue de ce congrès pour les cardiologues européens était l’étude EUROMAX qui comparait deux stratégies antithrombotiques préhospitalières dans les infarctus du myocarde traités par angioplastie primaire. L’étude HORIZONS avait montré une supériorité en termes de saignements et de mortalité de la bivalirudine comparativement à l’héparine non fractionnée et un inhibiteur des récepteurs GpIIbIIIa dans cette population. De nombreuses questions restaient en suspens, tant sur l’incidence de la voie d’abord (la majorité des patients ayant été traités par voie fémorale dans HORIZONS, alors que la voie radiale réduit le risque de saignement et même la mortalité dans l’angioplastie primaire) que sur la thérapeutique elle-même (beaucoup de patients avaient reçu de l’héparine avant l’angioplastie dans le bras bivalirudine), et l’efficacité d’un traitement préhospitalier (aucun patient n’ayant été traité en préhospitalier dans HORIZONS).   L’étude EUROMAX a donc été réalisée dans plusieurs pays européens (principalement France, Pays-Bas et Allemagne). Les 2 218 patients avec un infarctus du myocarde en phase aiguë avec sus-décalage du segment ST étaient randomisés dans les ambulances du SAMU (ou équivalent) entre bivalirudine et héparine, avec ou sans inhibiteur des récepteurs GpIIbIIIa. L’utilisation des anti-GpIIbIIIa était ensuite possible en bail out dans le groupe bivalirudine. Après l’angioplastie, chez les patients du groupe bivalirudine, une perfusion était permise pendant quelques heures. Au total, 2 200 patients ont participé à cette étude dont l’investigateur principal, Gabriel Steg a donné les résultats en même temps que leur publication dans le New England Journal of Medicine. À 30 jours, les patients traités par bivalirudine ont un taux de décès et saignements majeurs significativement inférieurs à ceux traités par héparine (essentiellement de l’héparine non fractionnée) (5,1 % vs 8,4 % ; p = 0,002). Il est également observé une réduction du principal critère secondaire (décès, ré-infarctus, saignement majeur) à 30 jours (6,7 % vs 9,1 % ; p = 0,03) chez les patients sous bivalirudine. Ce bénéfice est lié à une réduction du risque de saignements non liés aux pontages (2,7 % vs 6,1 % ; p < 0,001), et pas uniquement des saignements aux points de ponction, puisque le bénéfice est observé chez les patients traités par voie radiale comme chez ceux traités par voie fémorale. Le bénéfice est observé en faveur de la bivalirudine quel que soit l’inhibiteur du récepteur P2Y12 à l’ADP utilisé (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor). Il n’y a pas de différence significative en termes de mortalité à J30. En revanche, il est retrouvé, comme dans HORIZONS, une majoration du risque de thrombose de stents à J30 (1,6 vs 0,5 % ; p = 0,02), principalement dans les 24 premières heures et une tendance à la majoration non statistiquement significative des ré-infarctus (1,7 % vs 0,9 % ; p = 0,08). Le suivi à plus long terme est actuellement en cours.   Résultats de l’étude BioFreedom FIM 4 ans   Les stents actifs sans polymère (BioFreedom) ont été évalués dans une étude First in Man comparativement aux stents actifs Taxus (paclitaxel). Les résultats à 4 ans ont été présentés par Ricardo Costa (Brésil). Les stents BioFreedom sont des stents actifs, relargant du biolimus A9, un analogue très lipophile du sirolimus, depuis la face abluminale du stent sans aucun polymère associé. Les 182 patients de cette étude ont été randomisés en trois groupes recevant respectivement des stents BioFreedom à faible et forte doses en biolimus et des stents Taxus. À 4 ans, le taux de MACE (décès, IDM, pontage en urgence et revascularisation de la lésion cible) est observé chez autant de patients traités par BioFreedom que par Taxus (13,6 % vs 13,3 % ; p = ns). De plus, le taux de revascularisation du vaisseau cible était moindre dans le groupe BioFreedom (5,2 % vs 10,2 % ; p = ns). Aucune thrombose de stent n’est rapportée chez les patients traités par stent BioFreedom. Après cette étude pilote, les stents BioFreedom seront comparés aux stents nus chez 2 500 patients à haut risque de saignement avec une courte durée de double antiagrégation plaquettaire dans l’étude LEADERSFREE.   Résultats de l’étude ARCTIC INTERRUPTION   De nombreuses études ciblent la durée optimale de double antiagrégation plaquettaire. Si les recommandations sont actuellement en faveur d’un traitement aspirine et inhibiteur P2Y12 d’au moins 12 mois en cas d’implantation de stent(s) actif(s). Les résultats de l’étude ARCTIC INTERRUPTION, prolongement de l’étude ARCTIC publiée dans le NEJM, présentés par Gilles Montalescot rapportaient la comparaison d’une durée de double antiagrégation plaquettaire de 12 mois comparativement à une durée plus longue (de 6 à 18 mois). À la fin de l’étude ARCTIC, certains patients (globalement à risque plus faible) ont été randomisés à nouveau pour tester une durée de clopidogrel supérieure à 12 mois. Environ la moitié des patients d’ARCTIC ont ainsi été randomisés entre les deux durées de traitement. Durant le suivi, il n’est retrouvé aucune différence pour le critère principal (décès, infarctus, revascularisation en urgence ou thrombose de stent) entre les patients interrompant à 12 mois le clopidogrel (4,3 %) et ceux le poursuivant (3,8 %) (RR 1,17 : IC 95 % 0,68-2,03 ; p = 0,575). Cependant, il est intéressant de noter que les patients interrompant le clopidogrel à 12 mois ont moins de saignements mineurs et majeurs (0,5 % vs 1,9 %, RR 0,26 ; IC 95 % 0,07-0,91 ; p = 0,035) que ceux le poursuivant.   Résultats de l’étude OPTIMIZE   Compte tenu des complications hémorragiques associées à un traitement antithrombotique prolongé, beaucoup d’efforts se concentrent sur une réduction de la durée de la double antiagrégation plaquettaire en deça des 12 mois habituels. Les stents actifs de seconde génération semblent pouvoir permettre ce changement sans majoration significative du risque thrombotique. L’étude OPTIMIZE est une étude randomisée brésilienne comparant une durée de double antiagrégation de 3 mois à une durée actuellement recommandée de 12 mois. Les 3 119 patients étaient tous traités pour une maladie coronaire stable ou pour un syndrome coronaire aigu à bas risque, par stents actifs au zotarolimus (Endeavor, Medtronic). Tous les patients recevaient 100-200 mg d’aspirine et 75 mg de clopidogrel quotidiennement. Après un an, il n’est observé aucune différence entre les deux stratégies en termes de NACCE (décès, infarctus, accident vasculaire cérébral, ou saignement majeur) (figure 1) témoignant de la non-infériorité de la stratégie courte (aspirine et clopidogrel pendant 3 mois) comparativement à la stratégie actuellement recommandée (aspirine et clopidogrel pendant 12 mois).   Figure 1. Étude OPTIMIZE. Il n’était pas noté non plus d’augmentation du risque de thrombose de stent, bien que l’étude n’ait pas eu la puissance requise pour tester ce critère. Ces données rassurantes pourraient se montrer utiles chez les patients à haut risque de saignement ou chez les patients très âgés avec antécédent hémorragique.   Résultats de l’étude DUTCH PEERS, TWENTE II   Cette étude néerlandaise est une comparaison de deux stents actifs de seconde génération actuellement sur le marché : les stents au zotarolimus (Resolute Integrity, Medtronic) et les stents à l’éverolimus (Promus, Boston Scientific). Mille huit cent onze patients ont été randomisés entre les stents actifs Resolute (Medtronic) et Promus (Boston Scientific). Cette étude tout venant (all comers) incluait des patients avec syndrome coronaire aigu y compris les infarctus en phase aiguë (près de 20 %). Les résultats ne montrent aucune différence de critère primaire (décès cardiaque, infarctus, revascularisation) à un an entre les deux plateformes validant le critère de non-infériorité de façon hautement significative (figure 2).   Figure 2. Comparaison des stents zotarolimus/everolimus.   Aucun des éléments du critère principal n’était significativement différent entre les deux groupes. Les taux de thromboses de stents étaient bas dans les deux groupes (0,55 % et 0,88 % respectivement, p = 0,40). À noter tout de même que la déformation longitudinale, qui avait été prospectivement définie, a également été étudiée et retrouvée plus fréquemment avec la plateforme Promus (n = 9 vs n = 0 ; p = 0,002). Il faut noter que ces déformations de la plateforme n’étaient associées à aucun événement clinique sévère (décès, infarctus, thrombose de stent ou revascularisation).   Résultats de l’étude FREEDOM chez les diabétiques insulinotraités   La comparaison entre les revascularisations myocardiques par stents actifs et chirurgie de pontage a bénéficié des résultats de l’étude FREEDOM chez les diabétiques qui retrouvait un net bénéfice de la chirurgie. George Dangas a rapporté les résultats dans le sous-groupe de patients traités par insuline. Dans la population globale de l’étude, 602 des 1 850 patients étaient traités par insuline avec ou sans antidiabétique oral. Les patients sous insuline avaient un indice de masse corporelle plus élevé, une plus longue durée de diabète, et une HbA1c plus haute que les patients non insulinotraités, Après 5 ans, le critère primaire composé des décès, des accidents vasculaires cérébraux et des infarctus est plus fréquent chez les patients insulinotraités traités par stents actifs (32,2 % vs 23,2 %) que chez ceux pontés. Les taux d’accidents vasculaires cérébraux sont, eux en revanche, plus fréquents en cas de chirurgie de pontages (7,5 % vs 3,7 %).   Utilisation des valves percutanées de seconde génération   Résltats de l’étude REPRISE II Les succès de l’implantation percutanée de valve aortique restent associés à plusieurs limites de faisabilité, de coût et de complications. La possibilité d’un repositionnement et le design devant limiter les fuites paraprothétiques confèrent aux valves Lotus (Boston Scientific) le statut de valves de seconde génération. Dans cette étude internationale, présentée par Ian Meredith, 120 patients ont été implantés avec succès entre octobre 2012 et avril 2013 avec des valves Lotus (23 et 27 mm). La majorité des patients étaient des femmes, âgées de 84 ans en classe III/IV de la NYHA. Le gradient médian moyen obtenu à 30 jours a été de 11,5 mmHg. La mortalité toutes causes et le risque d’accident vasculaire cérébral sont restés faibles à 30 jours (4,2 % et 1,7 % respectivement). Le taux de régurgitations aortiques à 30 jours était considéré comme négligeable chez 99 % des patients. 28,6 % des patients ont nécessité l’implantation d’un stimulateur cardiaque.   Résultats des études GIANT et TRANSLATE POPS   Bernard Chevalier a présenté les résultats de l’étude GIANT qui a évalué le génotypage CYP2C19 des patients dans les 48 h après un infarctus avec sus-décalage du segment ST. Parmi les 272 patients homozygotes pour la forme non fonctionnelle de l’allèle évalué, et qui bénéficiaient d’un ajustement du traitement antiplaquettaire, le taux d’événements (décès, infarctus, thrombose de stent) était non inférieur à celui des 1 118 patients normaux ou très bons répondeurs au clopidogrel (3,3 % vs 3,04 %, p < 0,0001). Chez les sujets non répondeurs ne bénéficiant pas d’un ajustement thérapeutique, le taux d’évènements était plus haut que chez ceux avec ajustement (15,6 % vs 3,3 % ; p = 0,04). Une autre étude, TRANSLATE POPS, a évalué l’importance du génotypage CYP2C19 dans le postinfarctus, et rapporte des résultats diamétralement opposés. Tracy Wang a présenté cette sous-étude de TRANSLATE ACS, ou la fonction plaquettaire a été étudiée par test Veryfy Now P2Y12 chez des patients avec STEMI et avec NSTEMI. Dans le groupe de patients soumis à un test de fonction plaquettaire, un ajustement thérapeutique était prévu. Celui-ci est survenu relativement rarement dans le groupe testé (15,9 %) et encore moins fréquemment dans le groupe sans analyse de la fonction plaquettaire (11,6 %). La majorité des ajustements étaient des changements de drogues plus que des changements de doses. Les taux d’évènements à 30 jours étaient identiques dans les deux groupes de patients (4,5 % vs 5,1 %, RR 0,93, IC 95 % 0,66-1,31 ; p = 0,69).