Les endoprothèses pour anévrysme de l’aorte : quoi de neuf ?

Leur principe technique repose sur la possibilité de réaliser une étanchéité suffisante entre l’endoprothèse et une paroi aortique saine, en amont et en aval de la lésion anévrysmale. Cette zone d’ancrage indispensable, de 10 à 25 mm de longueur, s’appelle le « collet aortique ». Elle représente la principale contrainte anatomique du traitement endovasculaire, puisqu’elle est souvent limitée par l’émergence d’artères collatérales à partir de l’aorte (artères viscérales ou troncs supra-aortiques), qui doivent être laissées perméables. Cependant, cette contrainte est actuellement repoussée par les progrès techniques que représentent les endoprothèses munies de fenêtres, d’échancrures ou de branches pour les collatérales aortiques. Souvent réalisées sur mesure, ces endoprothèses permettent d’étendre le collet aortique en amont et en aval de la lésion anévrysmale, tout en assurant la perméabilité des artères collatérales qui en naissent. Ainsi, ces cinq dernières années ont vu se diffuser des modèles d’endoprothèses fenêtrées pour les artères rénales et digestives, échancrées pour les troncs supra-aortiques, et branchées pour les artères hypogastriques. Ces nouvelles techniques permettent d’augmenter encore l’applicabilité du traitement par endoprothèse des anévrysmes de l’aorte thoracique et abdominale à plus de 80 % des patients évalués. Depuis plus d’une décennie, les endoprothèses aortiques ont révolutionné la prise en charge des patients présentant un anévrysme de l’aorte thoracique(1) ou abdominale(2). En limitant l’agression du traitement chirurgical, elles ont permis d’étendre les indications thérapeutiques à des patients plus fragiles(3), et de raccourcir les durées d’hospitalisation et de récupération postopératoire. Leur indication dépend de la morphologie de l’anévrysme, étudiée au mieux par un angioscanner en coupe millimétrique, dont peuvent être extraites des reconstructions en trois dimensions. Ces reconstructions permettent l’évaluation des critères anatomiques nécessaires à leur réalisation, et la mesure des longueurs et diamètres nécessaires au choix de l’endoprothèse la plus conforme à l’anatomie de chaque patient. C’est ainsi qu’en décrivant les différentes limites rencontrées avec les premières générations d’endoprothèses, nous allons faire le point sur les nouvelles techniques qui permettent d’élargir les indications du traitement endovasculaire des anévrysmes de l’aorte thoracique et abdominale.   Ancrer l’endoprothèse   Le principe technique de l’exclusion d’un anévrysme par endoprothèse repose sur la possibilité de réaliser une étanchéité suffisante entre l’endoprothèse et une paroi aortique saine, en amont et en aval de la lésion anévrysmale. Ces zones d’ancrage indispensables, de 10 à 25 mm de longueur, s’appellent le « collet aortique ». Elles représentent la principale contrainte anatomique du traitement endovasculaire, puisqu’elles sont souvent limitées par l’émergence d’artères collatérales à partir de l’aorte (les troncs supra-aortiques ou les artères viscérales), qui doivent être laissées perméables. L’enthousiasme des médecins et de leurs patients pour ces techniques moins invasives a conduit naturellement les chirurgiens vasculaires à chercher à s’affranchir de cette contrainte anatomique pouvant limiter leur indication.   Quid des artères collatèrales ?   Cette limite que représente l’extension de la zone d’ancrage à des artères collatérales importantes peut actuellement être repoussée de trois façons : – les techniques hybrides consistent à réaliser des pontages chirurgicaux afin de dériver les artères impliquées dans le collet aortique. C’est ce que l’on appelle communément le « debranching », qui concerne soit les troncs supra-aortiques lorsque l’endoprothèse doit établir son étanchéité proximale dans la crosse aortique(4) (figure 1A), soit les artères à destinée viscérale ou rénale lorsque l’étanchéité de l’endoprothèse implique l’aorte viscérale (figure 1B). Le but de ces procédures est de réaliser des pontages par des voies cervicales ou abdominales, moins invasives qu’une réparation directe à ciel ouvert, et d’éviter ainsi l’utilisation d’une circulation extracorporelle ;   Figure 1.  A : Schéma représentant l’exclusion endovasculaire d’un anévrysme de l’aorte thoracique impliquant la crosse aortique, pour laquelle une revascularisation par voie cervicale des troncs supraaortiques (carotide et artère sous-clavière gauche) a été nécessaire afin de permettre l’étanchéité proximale. B : Reconstruction par angioscanner postopératoire d’une exclusion endovasculaire d’un anévrysme de l’aorte thoraco- abdominale, pour laquelle une revascularisation par voie abdominale des artères digestives et rénales a permis de réaliser l’étanchéité distale. – la fabrication sur mesure d’endoprothèses munies d’échancrures, de fenêtres ou de branches, correspondants aux différentes artères collatérales à revasculariser (figure 2). Ces endoprothèses nécessitent un délai de fabrication de 4 à 8 semaines en moyenne par les industriels, et ne peuvent être envisagées que dans le cas de patients programmés ne nécessitant pas d’intervention urgente ; - l’utilisation de techniques endovasculaires de sauvetage permet de maintenir la perméabilité des artères collatérales malgré la couverture de leur ostium par l’endoprothèse. Ces techniques consistent en l’utilisation d’endoprothèses et de stents disponibles en urgence, assemblés de façon diverses (cheminées, périscopes, sandwichs) pour tenter d’obtenir une étanchéité du sac anévrysmal aortique tout en laissant perméables les artères collatérales. Ces différentes techniques, dont les résultats à moyen terme sont en cours d’évaluation, permettent d’étendre les indications des endoprothèses à plus de 80 % des patients présentant un anévrysme de l’aorte thoracique ou abdominale, indépendamment du caractère urgent ou programmé de l’intervention.   Figure 2.  A : Schéma représentant le principe des endoprothèses fenêtrées et banchées dont l’intérêt est de prolonger la zone d’ancrage au-delà des artères collatérales. B : Modèle d’endoprothèse sur mesure équipé en A d’une échancrure, en B d’une fenestration, et en C d’une branche, ayant pour but de maintenir les artères collatérales perméables. C : Reconstruction d’un angioscanner postopératoire d’une exclusion endovasculaire d’un anévrysme de l’aorte thoraco-abdominale, pour laquelle une endoprothèse fenêtrée a permis de préserver la vascularisation des artères digestives et rénales.   Et le sac anévrysmal ?   Il devient important de souligner une autre limite inhérente au traitement des anévrysmes par exclusion endovasculaire. Cette technique implique que l’anévrysme et le thrombus intraluminal qu’il contient soient laissés en place, à la différence de la technique de mise à plat réalisée à ciel ouvert. Le sac anévrysmal reste ainsi exposé au risque d’être toujours alimenté par des endofuites (classification décrite figure 3)(5). Alors que, comme précédemment décrit, certaines endofuites peuvent être évitées par un allongement des zones d’ancrage des différents composants de l’endoprothèse, les endofuites de type 2 générées par le reflux des artères lombaires, mésentérique inférieure ou intercostales, représentent le tendon d’Achille de cette technique. Elles exposent le sac anévrysmal à une reperfusion qui, selon les cas, peut entraîner une persistance de la croissance de l’anévrysme malgré un traitement bien conduit initialement. Schanzer et coll. ont récemment mis en évidence, sur une cohorte de 10 228 patients traités par endoprothèse pour un anévrysme de l’aorte abdominale, que 41 % d’entre eux présentaient un élargissement du sac anévrysmal après 5 ans de suivi(6). Cette publication souligne, de plus, les écueils d’un « endo-enthousiasme » excessif, puisque 58 % des patients inclus n’avaient pas été traités selon les recommandations strictes d’utilisation des endoprothèses. C’est dans ce contexte qu’est actuellement proposé à l’étude un nouveau concept d’endoprothèses visant à combler l’intégralité du sac anévrysmal au moyen d’un « endosac » remplis d’un polymère (figure 4)(7). Cette méthode de cachetage complet du sac anévrysmal a pour but de s’affranchir totalement du risque d’endofuite, et vise ainsi à améliorer les résultats à long terme du traitement endovasculaire des anévrysmes. Figure 3. Schéma représentant les différents types d’endofuite après mise en place d’une endoprothèse de l’aorte. Les endofuites de type 1 sont des fuites liées à un manque d’étanchéité au niveau des zones d’ancrage proximale et distale de l’endoprothèse. Les endofuites de type 2 sont liées au reflux par les artères collatérales du sac anévrysmal (mésentérique inférieure, lombaires). Les endofuites de type 3 correspondent à une fuite entre deux composants de l’endoprothèses. Les endofuites de type 4 sont liées à une porosité propre du revêtement de l’endoprothèse et ne se voient plus avec les endoprothèses actuelles.   Figure 4. Schéma représentant l’endoprothèse Nellix (Endologix Inc., Irvine, CA, États-Unis), composée de 2 stents aorto-iliaques qui servent de support à 2 « endosacs » remplis d’un polymère rigidifié. Ce nouveau concept à l’étude dans notre centre a pour but de réaliser un cachetage complet du sac anévrysmal pour limiter le risque d’endofuites secondaires.    Les évolutions anévrysmales des dissections chroniques restent des cas anatomiquement peu favorables à une exclusion endovasculaire extensive. La seule fermeture de la porte d’entrée principale par une simple endoprothèse tubulaire ne permet plus à ce stade d’éviter la dégénérescence anévrysmale de la dissection, du fait de la persistance de réentrées distales alimentant le faux chenal de dissection. La séparation de l’aorte en deux chenaux par un flap de dissection devenu rigide rend difficile – voire impossible – le traitement complet de l’aorte par une endoprothèse aortique, ainsi que le cathétérisme des artères collatérales. Afin de rendre accessible ce type de patients, souvent à haut risque chirurgical, à un geste d’exclusion endovasculaire complet et efficace, nous développons actuellement des ciseaux de fenestration endovasculaire du flap de dissection. Ce type d’innovation devrait nous permettre de repousser encore les limites des indications des endoprothèses dans le traitement des anévrysmes de l’aorte thoraco-abdominale.     Conclusion   Devant tant d’innovations qui élargissent les possibilités de réaliser un traitement endovasculaire des anévrysmes de l’aorte, il est important de prendre en compte le caractère récent de ces procédures et, par conséquent, le peu de recul dont on dispose pour les évaluer à distance du geste opératoire. Toutes sortes de prouesses techniques sont ainsi possibles, mais leur efficacité à long terme reste à démontrer(8), et un suivi strict par angioscanner des patients reste recommandé en postopératoire. C’est pourquoi il devient nécessaire que les patients présentant un anévrysme de l’aorte thoracique ou abdominale puissent être évalués et informés de façon objective, par des chirurgiens spécialisés dans la pathologie aortique qui maîtrisent l’ensemble des options thérapeutiques endovasculaires et à ciel ouvert, afin de proposer le traitement le plus adapté à l’état général du patient, à son espérance de vie et à son anatomie.